摘要
背景与目的：比较采用锁孔入路与传统入路进行胼胝体切开术的手术效果，并验证经锁孔入路行全胼胝体切开术的有效性与安全性。
方法：回顾性纳入2017年2月至2024年9月期间在我院接受胼胝体切开术的药物难治性癫痫患者。描述胼胝体切开术锁孔手术技术。分析比较经锁孔入路和传统入路行胼胝体切开术患者在手术效果、术后并发症及癫痫控制方面的差异。
结果：共纳入经锁孔入路行胼胝体切开术者31例，经传统入路行胼胝体切开术者50例。经锁孔入路行胼胝体切开术在以下指标上均显著优于传统入路：手术时间更短（109.84±5.55 vs 183.90±13.55分钟，p<0.001）、切口更短（6.0 vs 15.0 cm，p<0.001）、骨窗更小（3.53 vs 20.00 cm²，p<0.001）、出血量更少（34.35±8.14 vs 107.20±28.88 mL，p<0.001）、术后住院时间更短（6.0 vs 7.5天，p<0.001）、术后发热率更低（6.25% vs 22.00%，p=0.038）以及皮下积液发生率更低（3.23% vs 18.00%，p=0.047）。两组患者在癫痫控制结局上无统计学显著差异（p=0.98）。
结论：经锁孔入路行胼胝体切开术是治疗药物难治性癫痫的有效技术，具有切口更短、骨窗更小、出血更少、手术时间更短、住院时间更短以及并发症发生率更低等优点。其癫痫控制效果不劣于传统入路。
关键词：胼胝体切开术；锁孔入路；传统入路；癫痫
癫痫是一种神经系统疾病，影响约0.7%的普通人群。通过合适的抗癫痫药物（ASMs），大多数患者可实现无发作。然而，超过三分之一的患者尽管使用ASMs仍持续发作，最终被诊断为药物难治性癫痫。对于具有明确局灶性致痫灶的药物难治性癫痫（DRE）患者，局灶性切除手术是合适的。但对于那些快速继发全面性发作、无单一可识别致痫灶、多灶性癫痫或全面性发作且不适合局灶性切除的患者，姑息性手术选择，包括胼胝体切开术（CC）和神经调控，是可行的替代方案。
胼胝体切开术由Van Wagenen和Herren于1940年首次报道作为药物难治性癫痫患者的姑息性手术治疗。胼胝体被认为是前脑最大的连合纤维结构，推测是癫痫放电在两大脑半球间传播的主要通路。胼胝体切开术的作用机制是切断连接两大脑半球的纤维，从而抑制癫痫放电的半球间传播。胼胝体切开术在治疗与强直性和失张力性发作相关的跌倒发作，以及多种癫痫综合征（包括Lennox-Gastaut综合征、West综合征和以多发性独立棘波灶为特征的严重癫痫）方面显示出显著疗效。
胼胝体切开术通常采用显微外科技术进行。手术包括从胼胝体嘴部延伸至四叠体池蛛网膜的完全切开。传统上，胼胝体切开术采用冠状切口联合直径约6厘米的骨窗。传统入路创伤相对较大，并发症风险较高，导致许多DRE患者（尤其是儿童）不愿选择手术。Belal等人（2022）报道了一种使用无框架导航探针的微型骨窗胼胝体切开术入路，采用沿中线延伸至颞线的L形切口，骨窗大小为4 cm（前后）×3 cm（侧方）。然而，该入路的L形切口仍然较长且皮瓣较大。因此，我们提出了一种胼胝体切开术的锁孔入路，采用更短的直形皮肤切口，对帽状腱膜损伤更小，无皮瓣，骨窗为更小的半圆形，从而减少创伤。本研究旨在介绍这一新型胼胝体切开术锁孔入路的改进技术。
参与者
我们回顾性纳入了2017年2月至2024年9月期间在我院癫痫中心接受胼胝体切开术的患者。所有胼胝体切开术手术由同一位术者（张华）完成。纳入标准包括：1）所有年龄和性别的患者；2）符合国际抗癫痫联盟定义的全面性药物难治性癫痫；3）非局灶性癫痫；4）采用一期手术完成全胼胝体切开术。排除标准包括存在严重合并症及依从性不佳者。
确诊为DRE的患者在考虑胼胝体切开术前需接受一系列术前评估，包括：（1）长程视频脑电图（EEG）监测；（2）3T磁共振成像（MRI），包含T1加权、T2加权和液体衰减反转恢复序列；（3）正电子发射断层扫描（PET）成像。
手术步骤
全身麻醉后，患者取仰卧位，头部中立位固定于头架。皮肤切口和骨窗如图1所示。在传统入路组胼胝体切开术中，沿中线做额部L形切口，延伸至颞线，长约15 cm（图1A和图2A）。然后将肌皮瓣向前外侧翻开。如图2B所示，铣开约5×4 cm的矩形骨窗，不越过中线，并避开上矢状窦。
图1. 胼胝体切开术皮肤切口和骨窗示意图。
A：传统入路右侧额部L形皮肤切口及约4.0×4.0 cm骨窗。B：传统入路胼胝体切开术后颅骨三维重建示约4.0×4.0 cm骨窗。C：锁孔入路横向直皮肤切口及直径约2.5 cm骨窗。D：锁孔入路胼胝体切开术后颅骨三维重建示直径约2.5 cm骨窗。胼胝体切开术，胼胝体切开术。
图2. CC的患者体位、皮肤切口及骨窗。
A：传统入路CC采用仰卧位，右侧额部L形皮肤切口。B：颅骨三维重建显示传统入路CC后约4.0×4.0 cm的骨窗。C：锁孔入路CC采用仰卧位，横向直形皮肤切口。D：颅骨三维重建显示锁孔入路CC后直径约2.5 cm的骨窗。
在锁孔入路组胼胝体切开术中，在额部做横向直切口，位于冠状缝前2 cm处，长约6 cm（图1B和图2C）。使用乳突牵开器辅助皮瓣分离。做一直径小于3 cm的半圆形骨窗，位于冠状缝前方并靠近中线（图2D）。
随后，硬脑膜以U形切开并向矢状窦侧翻起，显露半球间裂。缓慢释放半球间池的脑脊液，并将头向手术侧倾斜，利用重力使大脑半球离开大脑镰，有助于显露深部的胼胝体。显微镜光轴及其对应的胼胝体切开术术中胼胝体观察部位如图3A和3B所示。接着，从蛛网膜下腔缓慢引流脑脊液以降低压力，并逐渐小心地向深部分离半球间裂。通过大脑镰和扣带回，可见胼周动脉，胼胝体体部在两侧胼周动脉之间暴露并被切开（图3C和D）。随后，将显微镜光轴向前调整，解剖胼胝体膝部和嘴部（图3E）。之后，将显微镜光轴向后调整，解剖剩余的胼胝体体部和压部（图3F）。
图3. 锁孔入路胼胝体切开术手术技术。
A：MRI矢状位与颅骨及胼胝体三维重建融合图，示胼胝体切开术术中显微镜的三个不同光轴。B：图中三个不同光轴下观察到的胼胝体干部（a）、膝部（b）和压部（c）。C：显露半球间裂后，可见胼胝体干位于双侧胼周动脉之间。D：胼胝体干部切开。E：胼胝体膝部切开并显露透明隔腔。F：胼胝体压部切开。缩写：MRI：磁共振成像；Bo：胼胝体干；CSP：透明隔腔；Ge：胼胝体膝；PcaA：胼周动脉；Sp：胼胝体压部。
完成胼胝体切开术后，止血，水密缝合硬脑膜，还纳骨瓣，最后美容缝合皮肤。
结局评估
记录切口长度、手术时间、骨窗面积、术中出血量、术后并发症及术后住院时间。术后急性发作定义为术后2周内发生的癫痫发作。急性失连接综合征定义为胼胝体切开术后出现的视觉、运动、感觉和语言功能的短暂改变，通常在数天至数月内缓解。鉴于样本量限制及姑息性治疗性质，我们对胼胝体切开术术后癫痫结局采用简化定义，包括：（1）无发作（完全无发作）；（2）改善（发作频率减少>50%）；（3）无效（发作频率减少<50%）。
统计学分析
连续变量根据正态分布情况以中位数（范围）或均值±标准差表示。非正态分布连续变量采用Mann-Whitney U检验；正态分布且方差齐性的连续变量采用独立样本t检验。分类资料采用卡方检验或Fisher精确概率检验。所有分析使用SPSS统计软件进行。p值<0.05视为有统计学意义。
患者特征
共纳入81例接受胼胝体切开术的患者。所有参与者的详细特征见表1。锁孔入路组中男性22例，女性9例，中位手术年龄18岁（范围4-60岁）；传统入路组中男性35例，女性15例，中位手术年龄18岁（范围4-54岁）。两组在性别构成和手术年龄上无统计学差异。癫痫病程中位数（11.00 vs 13.50年）亦无显著差异。两组中大多数患者每日或每周发作。发作类型主要为强直性发作、失张力性发作、全面性强直-阵挛发作（GTC）及其他全面性发作。术前评估中，锁孔入路组MRI阳性15例（48.39%），传统入路组23例（46.00%）；锁孔入路组PET阳性7例（22.58%），传统入路组13例（26.00%）；术前长程视频EEG显示锁孔入路组28例（90.32%）有全面性放电，传统入路组46例（92.00%）。锁孔入路组14例（45.16%）有既往病史，传统入路组21例（42.00%），既往病史包括热性惊厥、围产期缺氧缺血性脑病、创伤性脑损伤、脑膜炎、颅内出血等。两组在术前检查（MRI、PET、EEG）及既往病史方面均无统计学差异。
表1. 经锁孔入路与传统入路行胼胝体切开术的患者特征
胼胝体切开术=胼胝体切开术；GTC=全面性强直-阵挛发作。
手术结局
表2列出了锁孔入路与传统入路行胼胝体切开术的手术结局。锁孔入路组胼胝体切开术手术时间（109.84±5.55分钟）显著短于传统入路组（183.90±13.55分钟，p<0.001）。锁孔入路组胼胝体切开术切口长度中位数为6.0 cm，显著短于传统入路组的15.0 cm（p<0.001）。锁孔入路组骨窗面积中位数（3.53 cm²）显著小于传统入路组（20.00 cm²，p<0.001）。锁孔入路组出血量为34.35±8.14 mL，显著少于传统入路组的107.20±28.88 mL（p<0.001）。锁孔入路组术后住院时间中位数（6.0天）显著短于传统入路组（7.5天，p<0.001）。锁孔入路组术后发热比例（6.25%）显著低于传统入路组（22.00%，p=0.038）。锁孔入路组术后皮下积液发生率（3.23%）显著低于传统入路组（18.00%，p=0.047）。所有患者均显示全胼胝体完全离断（图4A）。无死亡或永久性并发症发生。所有参与者的伤口美观度均得到评估（图4B）。
表2. 经锁孔入路与传统入路行胼胝体切开术的手术结局
图4. 术后MRI及切口。
A：术后矢状位MRI示胼胝体完全离断。B：锁孔入路胼胝体切开术术后1周伤口美观外观。
癫痫结局
锁孔入路组中位随访时间为28个月（范围13-46个月），传统入路组为26个月（范围14-59个月）。锁孔入路组术后急性发作发生率（29.03%）低于传统入路组（44.0%），但差异无统计学意义（p=0.18）。急性失连接综合征发生率两组相似（12.90% vs 14.00%，p=0.58），所有出现急性失连接综合征的患者均在1个月内完全恢复。锁孔入路组中，6例（19.35%）末次随访时无发作，18例（58.07%）为改善，7例（22.58%）为无效；传统入路组中，9例（18.00%）无发作，29例（58.00%）改善，12例（24.00%）无效。两组癫痫结局无统计学显著差异（p=0.98）。
胼胝体切开术是治疗DRE最早开展的手术之一，大量研究评估了其在不同患者人群中的效果。胼胝体切开术最有效的靶向发作类型是跌倒发作，可导致致残性摔倒，这与失神发作、非典型失神发作、失张力发作、强直发作、癫痫性痉挛及肌阵挛发作等发作症状学相关。胼胝体切开术也可用于GTC以及伴有或不伴有继发全面性的复杂部分性发作。多种癫痫综合征如Lennox-Gastaut综合征、Sturge-Weber综合征和West综合征患者也被认为是胼胝体切开术的合适人选。胼胝体切开术不仅有助于缓解癫痫发作，还有助于脑电图异常和代谢检查的侧化定位。
然而，传统胼胝体切开术入路采用乙状或弧形双冠状切口及大的额部骨窗，导致较大的手术创伤和较长的恢复时间。胼胝体切开术技术相对固定，并不一定需要大骨窗。近年来微创胼胝体切开术技术受到重新关注。Belal等人（2022）报道了通过微型骨窗联合L形切口，使用无框架导航探针确保离断完全性的全胼胝体切开术，这是微创手术技术的一大进步。随着内镜技术的发展，经内镜入路胼胝体切开术实现了更短皮肤切口和更小骨窗。然而，内镜下操作空间有限，需切除扣带回以利于胼胝体切开术操作。磁共振引导激光间质热疗（LITT）相比传统开放手术具有多项优势，首次用于胼胝体切开术由Ho等人于2016年报道。大量研究报道了LITT用于胼胝体切开术，并证实其在减少发作频率方面有效，效果与传统开放胼胝体切开术相当。LITT创伤小于开放胼胝体切开术，但手术时间更长且术后需较长时间使用激素。尽管如此，LITT仍存在手术风险，如热损伤所致神经功能缺损、导管移位及颅内血肿。此外，LITT无法完成全胼胝体切开术。放射外科用于前三分之一胼胝体切开术最早于1999年报道。除取得与传统手术相当的效果外，放射外科可能导致靶区外放射性坏死及脑水肿等并发症。尽管放射外科具有微创特性，但其临床效果评估至少需要2年观察期，且可能需要多次治疗。
而我们中心的经验表明，根据术中解剖关系可实现全胼胝体切开术切除。本研究旨在对比分析传统入路与锁孔入路行胼胝体切开术的差异。锁孔入路采用位于冠状缝前2 cm处的横向直切口，骨窗位于冠状缝前方，以避免术中损伤辅助运动区，防止术后肢体功能障碍。与传统入路相比，锁孔入路具有更短直切口、更小骨窗、更少术中出血、更短手术时间、更短术后住院时间以及更低的术后发热和皮下积液发生率。大骨窗的优势在于可避免纵裂内静脉引流的分离。通过术前MRI T2加权像选择皮质静脉最少或无皮质静脉的大脑半球作为手术侧，可应用相对较小的骨窗完成胼胝体切开术，从而避免损伤汇入上矢状窦的皮质静脉。本研究中多数病例选择右侧。锁孔入路胼胝体切开术的手术要点包括：
开颅后数分钟内仔细、渐进地释放脑脊液以创造操作空间；
识别关键解剖结构（如透明隔）对确保手术在中线结构上进行至关重要；
由于位置深在且空间狭窄，在两侧胼周动脉之间切开胼胝体时必须格外小心保护胼周动脉，避免动脉损伤和血管痉挛。
尽管骨窗小得多，本组病例仍完成了一期全胼胝体切开术。胼胝体切开术的主要目标是限制癫痫放电扩散，减少发作严重程度和频率。与部分胼胝体切开术相比，全胼胝体切开术在减少发作频率方面更为有效。此外，一期全胼胝体切开术在缓解多种发作类型方面比前三分之二切开或分期全切开更为有效。接受全胼胝体切开术的患者也可能获益而不出现有临床意义的失连接综合征。Shim等人提出一期全胼胝体切开术应作为治疗全面性癫痫的首选方法。尽管一期全切除胼胝体具有挑战性，但我们对解剖的熟悉、丰富经验及先进技术使我们能够通过锁孔入路完成全胼胝体切开。
综上，锁孔入路胼胝体切开术的优势包括：
采用短直线切口及小骨窗，有利于术后快速恢复；
骨窗不越过中线，减少损伤上矢状窦及其引流静脉的风险；
锁孔入路与传统入路术后急性失连接综合征发生率基本一致；
两组癫痫结局无统计学差异，与既往研究一致；
小切口还带来疤痕小、美观效果好、脱发少、伤口不明显及患者满意度高等优点。
局限性
然而，鉴于本研究的回顾性性质及样本量有限，尚需进一步前瞻性研究验证锁孔入路行胼胝体切开术的安全性和有效性。
经锁孔入路行胼胝体切开术是治疗药物难治性癫痫患者的有效技术，具有良好的手术效果和癫痫控制效果，与传统入路相比，具有切口更短、骨窗更小、出血更少、手术时间更短、术后住院时间更短以及术后发热和皮下积液发生率更低的优点。未来研究应纳入更大患者群体，以更全面地评估这一新技术的疗效。
通讯作者简介
孟强 副主任医师
西安交通大学第一附属医院
医学在读博士、副主任医师
中国抗癫痫协会青年委员，陕西省抗癫痫协会常务理事、青委会副主任委员，陕西省医学会神经外科分会委员，陕西省研究型医院学会神经外科分会常务委员，陕西省中西医结合学会神经外科分会常务委员，西安医学会神经外科分会常务委员
以第一及通讯作者发表SCI论文10余篇，主持陕西省重点研发计划项目2项，荣获陕西省科技进步三等奖1项，参与编著专业著作2部，获批发明专利1项
深耕神经外科临床工作十余年，长期专注癫痫、胶质瘤的基础与临床研究，擅长各类神经外科常见病、多发病的规范化诊治，尤其在各类神经功能性疾病个体化手术治疗方面经验独到
张华 主任医师
西安交通大学第一附属医院
主任医师，教授，博士生导师，西安交通大学第一附属医院神经外科主任，西北地区癫痫外科的奠基人
主要从事癫痫外科、脑肿瘤、颅神经疾病外科治疗。主刀完成各种开颅手术6000余例，其中难治性癫痫外科手术4000余例
中国抗癫痫协会常务理事，中国研究型医院学会神经外科分会常务委员，中国老年医学学会神经外科分会常务委员，陕西省抗癫痫协会会长，陕西省医学会神经外科学会副主任委员，陕西省医师协会神经外科分会副会长，陕西省医学传播学会神经外科专业委员会主任委员
获得国家技术发明二等奖1项、陕西省科学技术二等奖1项、军队医疗成果一等奖和二等奖各1项，获总后“育才银奖”及“王忠诚中青年神经外科医师奖”
以通讯作者或第一作者发表SCI论文29篇，承担3项国家自然科学基金面上项目资助，参与编写中国临床诊疗指南-癫痫病分册（2015版）
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