研究作者：Yuta Oka、Yoshinobu Horio、Jota Tega、Koichiro Takemoto、Hiroshi Abe
通讯作者：Yoshinobu Horio
研究中心：Neurosurgery, Fukuoka Seisyukai Hospital, Fukuoka, JPN、Neurosurgery, Fukuoka University Hospital, Fukuoka, JPN
与心源性卒中相比，颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）所致急性缺血性卒中的血管内再通率较低。本文报道一例颅内颈动脉狭窄患者，因行经皮腔内血管成形（PTA）术后反复再闭塞，最终置入Neuroform Atlas支架，并报告其长期随访结果。患者为75岁女性，因失语症入院。弥散加权成像（DWI）未见近期梗死灶，磁共振血管成像（MRA）提示左侧颈内动脉（ICA）闭塞。DSA显示左侧ICA严重狭窄，左侧大脑中动脉区域血流明显延迟，故行血管内介入治疗。导引导管进入ICA时，动脉已自发再通。次日患者失语复发，遂行PTA，但术后即刻出现再狭窄。于狭窄处置入Neuroform Atlas支架后ICA再通。一年后随访DSA显示左侧ICA通畅性良好。本病例提示，Neuroform Atlas作为挽救性支架用于ICAD血运重建，1年血管造影通畅性满意，可作为急性期挽救性治疗的选择之一。
关键词：动脉粥样硬化、血管内手术、Neuroform Atlas支架、挽救性支架置入术、血栓切除术。
引言
ICAD引起的急性缺血性卒中（AIS），其血管内治疗（EVT）再通率低于心源性卒中。即使通过EVT技术，包括接触式抽吸取栓、支架取栓及PTA被应用于ICAD所致AIS的治疗，往往疗效欠佳，难以实现持续稳定的血管再通。对于常规再通治疗无效的病例，亟需探索其他替代方案，超适应证使用颅内支架（如Neuroform Atlas）是一种潜在的治疗选择。然而，尽管已有多项研究报道了Neuroform Atlas用于挽救性支架置入的短期经验，但迄今尚无长期影像学随访结果。本病例报告了一例重度颈内动脉狭窄致反复再狭窄的AIS患者，置入Neuroform Atlas支架后，患者一年随访预后良好，DSA未见再狭窄。
病例报告
患者女性，75岁，因MRA示左侧ICA闭塞（图1A、1B），接受rt-PA治疗期间转至我院。患者既往已诊断失语，并由主治医师随访，伴有高血压、血脂异常，初诊心电图未见房颤。DWI未见新发梗死。入院查体示运动性失语及构音障碍，NIHSS评分为5分。诊断性DSA示左侧ICA（C1段）重度狭窄（图1C），左侧MCA区域血流明显延迟，遂决定行血管内介入治疗。将导引导管推进至左侧ICA时，发现动脉已自发再通（图1D）。三维旋转血管造影（3DRA）示左侧ICA脉络膜前动脉远端残余重度狭窄，按WASID法狭窄率为55%（图1E、1F）。
图 1.A：DWI未见高信号病灶，B：MRA示左侧ICA闭塞，C：首次DSA示左侧ICA重度狭窄，左侧MCA区域血流延迟，D：导引导管置入ICA后血管再通，E：C1段狭窄，F：3DRA示C1段狭窄（WASID 55%），G：次日DWI示左基底节及左额叶新发梗死；H：MRA示左MCA高信号。
血管内手术在局麻下进行。经右侧股动脉置入8F长鞘，初始予肝素5000U单位静脉推注，随后将OPTIMO 8F导引导管超选至左侧ICA。将Gateway MR 2.0×12mm球囊送至狭窄病变处，于4.7 atm下行PTA持续7秒，后调整位置，于3.4 atm下再持续扩张25秒。术后即刻见再狭窄（图2D-2F），遂决定置入支架。在使用Gateway MR 2.0×12mm球囊于4.7 atm下行PTA持续7秒后，使用CHIKAI 14及CHIKAI Extension导丝将Gateway球囊更换为Excelsior SL-10微导管，于狭窄处置入Neuroform Atlas 3.0×21mm支架（图2G-2I）。术后确认左侧ICA开通，予肝素15000U/d持续泵入。
图2. A: 病情恶化时DWI无新发梗死；B: MRA示左ICA再闭塞；C: 颈动脉造影（CCAG）示左ICA重度狭窄，左MCA血流延迟；D: Gateway球囊（2.0×12mm）置于狭窄处；E: PTA后即刻再狭窄；F: 再次PTA后CCAG示球囊段再狭窄；G: 置入Neuroform Atlas支架（3.0×21mm）；H: CCAG示血管再通；I: 锥束CT示支架贴壁、狭窄改善；J: DWI梗死区无扩大；K: MRA示左MCA外周信号改善。
术后经过
术后患者失语症状明显改善，予肝素持续静脉泵入48小时。复查MRI示左侧ICA通畅（图2K），DWI未见梗死区域扩大（图2J）。术后第7天，神经功能缺损症状消失，患者转至外院继续治疗。出院后予双抗方案：阿司匹林100mg＋普拉格雷3.75 mg；瑞舒伐他汀钙2.5mg降脂；苯磺酸氨氯地平5mg＋替米沙坦40mg控制血压。术后3个月随访DSA示左侧ICA通畅，狭窄处充分扩张，遂停用阿司匹林，单用普拉格雷3.75mg。术后1年随访DSA示左侧ICA通畅性良好（图3A-3C），支架扩张满意，管腔维持稳定，普拉格雷减量至2.5mg。
图3. 术后1年随访DSA。A、B: 锥束CT示支架充分扩张；C: 3DRA示颈内动脉狭窄段扩张。
讨论
ICAD患者采用标准机械取栓技术实现再通难度较大，因其残留狭窄及局部血栓形成易致即刻再闭塞。SAMMPRIS试验和WEAVE研究已报道了有关于症状性ICAD患者行自膨式支架介入治疗的经验。然而，关于支架作为AIS合并ICAD的挽救性治疗手段的文献尚不充分。
ICAD的初始治疗通常选择PTA及等待策略。等待策略包括给予抗血小板药物，将取栓支架置入病变部位，等待数分钟后将其回收。若上述措施仍无法获得满意的血管通畅性，则需考虑支架置入或搭桥手术。研究表明，经合理筛选的患者行急性期搭桥手术可有效干预进展性脑缺血。然而，此类患者常需同时接受rt-PA等强化抗栓治疗，其出血风险较未接受强化抗栓者显著升高。
相比之下，挽救性支架置入较搭桥手术更为简便。可在局麻下实施，PTA后即刻进行，且不受强化抗栓治疗的影响。可供选择的支架包括Wingspan、Neuroform Atlas和Enterprise。Wingspan是一种适用于颅内狭窄的开环支架，但因需通过导丝输送，操作较其他支架更为复杂。虽然其径向支撑力较强，但贴壁性欠佳，一旦发生再闭塞，其支撑结构将阻碍后续操作。Neuroform Atlas和Enterprise均为辅助治疗宽颈动脉瘤的瘤颈桥接支架，具有良好的贴壁性和一定的径向支撑力，已有少数报告将其用于AIS合并ICAD的挽救性治疗。
在一项纳入19例使用Wingspan或Enterprise进行挽救性支架置入的病例研究中，除1例外，Enterprise组均达到TICI 2b级及以上再通，未见操作相关并发症，3例发生脑出血，5例于1个月内死亡，超过半数患者mRS评分≥3分。Enterprise支架可通过0.021英寸微导管输送，释放较Wingspan更为简便。另有两项研究共报道14例Enterprise支架置入，其中3例病变位于颈内动脉远端，与本例相似；1例发生症状性脑实质内血肿，1例出现进行性脑水肿，两例均死亡。
Neuroform Atlas支架可通过0.0165或0.017英寸微导管输送，有助于提高技术成功率。已有两篇报道显示，即刻再通率达100%，无围手术期并发症；但另一组报道植入成功率为92.3%，3例发生术后症状性颅内出血。该技术虽手术成功率高，长期疗效尚不明确。本例植入Neuroform Atlas支架后1年随访示狭窄病变维持通畅，未见再狭窄。既往研究提示，颈外动脉支架中开环支架的再狭窄率低于闭环支架。Neuroform Atlas作为低剖面开环支架，兼具良好的贴壁性和较少的金属-血管接触面积，可能有助于获得良好远期效果。另一方面，若发生再闭塞，开环支架较闭环支架（如Enterprise）更难确保真腔内再通。需注意的是，该应用属超适应证使用，远期疗效仍有待更多病例积累。
结论
Neuroform Atlas支架作为挽救性支架用于ICAD血管再通，术后1年DSA通畅性满意。该支架操作简便、安全性较优，可作为急性期挽救性治疗的备选方案。
文献出处：Oka Y, Horio Y, Tega J, Takemoto K, Abe H. Successful Rescue Treatment for Acute Ischemic Stroke Due to Intracranial Atherosclerotic Disease Using the Neuroform Atlas Stent. Cureus. 2025;17(2):e78569. doi:10.7759/cureus.78569
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