病例概况
基本信息：85岁，男性。
主诉：突发乏力伴跌倒2小时。
现病史：患者于2026年4月30日17:30左右，在家中做饭时突发乏力，随即跌倒在地。家属发现其左侧肢体活动较右侧差，但无意识障碍。急诊头部CT提示：“右侧颞叶脑出血并破入脑室；右侧硬膜下血肿；大脑镰下疝。”
既往史：高血压病史，控制不详；腰部外伤史。
个人史：吸烟50年，饮酒50年，未戒。
入院诊断：1. 颞叶出血；2. 急性硬膜下血肿；3. 继发性脑室出血；4. 脑疝；5. 肺气肿、支气管炎；6. 主动脉瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室舒张功能减退；7. 低蛋白血症。
入院评估
生命体征：T：36.3℃，P：59次/分，R：18次/分，BP：159/85mmHg。
神经系统查体：神清，GCS14分，（E4V4M6）双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在，颈强4指，说话吐词清楚，面容基本对称，双侧额纹对称，双上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常，病理征未引出。
头部CT：
核心诊断：右侧颞叶脑出血（约70ml）并破入脑室，伴硬膜下血肿及大脑镰下疝。
颅内动脉CTA：
核心诊断：广泛动脉硬化，右大脑中动脉M1段次全闭塞，右颈内动脉C4段重度狭窄。
实验室检查：
术前轻度低蛋白血症、血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质基本正常。
心肺功能检查：
心脏彩超：升主动脉增宽；主动脉瓣轻度关闭不全；三尖瓣轻度关闭不全；左室舒张功能减退。
心电图：基本正常。
肺部CT：慢性支气管炎，肺气肿； 主动脉及冠状动脉钙化斑形成。
昏迷评分量表 、VTE风险评分、营养筛查、血糖监测；呼吸科、心内科、麻醉科、重症医学科等多学科会诊评估。
手术（2026年05月02日）
手术指征：
1. 大量脑出血（70ml）伴脑疝。
2. 神经功能缺损（意识模糊GCS：8分（E2V2M4），对侧肢体肌力下降）。
3. 药物保守治疗病情无明显改善。
最终决策：
术式：可视化内镜下微创钻孔血肿清除术。
考量：高龄高危，选择微创、精准、高效的方案。
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采用高清神经内镜系统，在直视下精准完成血肿引流，实微创化操作，最大限度保护脑组织。
手术详情：
名称：可视化内镜下脑血肿清除术+颅压监护置入。
时机：发病24小时以后至72小时内，脑水肿高峰期来之前。
术后情况（术后第三天）：
意识：意识渐恢复，神志恍惚，由术前GCS评分8分，改善至GCS 13分（E3V4M6）。
引流：血肿腔引流液10ml。
体征：无发热，生命体征平稳。
诊疗经过与转归
手术
可视化神经内镜微创手术，清除血肿，解除脑疝。
药物
抗感染、脱水、止血、护脑、降压、营养支持等。
监护
密切监测，及时发现并处理术后新发血肿。
病情稳定后请康复医学科会诊，加以早期康复治疗，出院时患者神志清楚GCS15分（E4V5M6）精神、食欲好转。
出院影像学检查
顺利出院
达到临床治愈标准，予以出院。出院后随访，患者生活基本自理。
难点分析
手术术式考量
传统开颅术
优势：视野开阔，可肉眼直视下彻底清除血肿。
局限：骨窗大、创伤重，对高龄患者身体打击大，术后恢复周期长，并发症风险显著升高。
单纯钻孔引流术
优势：创伤极小，操作简便，手术时间短。
局限：属于“盲穿”操作，无法直视止血，对于已形成的固态血凝块清除效果差，存在血肿残留和再出血隐患。
可视化内镜引流、神经内镜下血肿清除
核心优势：微创+精准，在清晰视野下引流血肿或清除，脑组织损伤降至最低，完美契合快速康复需求。
特点：对设备及术者技术有一定要求。
最终决策：实施“可视化内镜下微创钻孔血肿引流术”
综合患者高龄（85岁）、基础状况复杂及脑血管条件差的高危因素，我们摒弃了创伤过大的传统开颅术，也不满足于盲穿的单纯引流。可视化内镜穿刺引流方案是唯一能兼顾“最小创伤”与“彻底治疗”的选择，能最大程度保障患者的安全与预后。
影响患者预后关键点
1
高龄高危，基础状况差
85岁高龄男性，合并长期吸烟饮酒史、高血压及严重脑血管狭窄、闭塞，身体储备功能低下，对手术创伤及麻醉的耐受度极差，围手术期管理难度极大。
2
病情凶险，进展极迅速
首发颞叶大量脑出血伴脑疝，病情瞬息万变，考验临床医生的快速决策与应急处理能力。
3
内镜微创，精准又高效
采用可视化内镜，发挥其微创、精准、高效的核心优势，在彻底清除血肿的同时，最大限度减少手术创伤，为高龄患者的术后恢复奠定基础。
4
严密监护，护航生命线
术后实施多模态神经功能监测与动态影像学复查，能够第一时间捕捉病情细微变化，为及时干预争取宝贵的“黄金时间窗”，是保障患者安全、挽救生命的关键防线。
病例核心汇总
1
入院基础特征
年龄：85岁（高龄患者）
血压：159/85mmHg（入院时）
GCS：14分（E4V5M5），神志清醒
2
关键影像发现
CT：右颞叶出血(70ml)，破入脑室并脑疝
CTA：右大脑中动脉M1段次全闭塞
时间：2026-04-30
3
手术干预
时间：2026-05-02
术前意识模糊GCS：8分（E2V2M4）
术后3天GCS：13分（E3V4M6）
表现：意识轻度嗜睡，配合欠佳
术后恢复成效显著
患者GCS评分回升至13分（E4V3M6），意识状态明显改善，刺痛睁眼，可发音，运动反应定位。手术减压的及时性与有效性，为后续神经功能康复奠定了基础。
临床病程与干预价值
高龄、大量脑出血及脑疝是预后的高危因素，但通过及时的外科干预，成功阻断了病情的恶性进展。GCS评分及影像学的动态演变直观反映了治疗的有效性，提示在脑出血患者中，严密监护与及时的手术干预是改善预后的关键。
病例总结：经验与教训
危重患者的救治从不是单一科室单打独斗，MDT多学科诊疗模式打破了传统科室壁垒，通过神经外科、麻醉科、ICU等多领域专家的实时研讨，为复杂脑出血病例的救治提供了全方位的决策支持，是保障患者安全与疗效的核心机制。
1
手术时机及术式选择
影像学检查血肿量化计算、昏迷评分量化评估选择手术时机，高龄患者，心肺功能差，神经内镜微创手术是优选。
2
警惕迟发血肿
术后常规颅内压监测、严密观察意识、瞳孔，意识障碍加重，立即复查CT。
3
全周期精细管理
围手术期心肺功能、内环境、感染指标监测，尤其重要，直接影响预后。
4
多学科协同救治
心内科、呼吸科、麻醉科、重症医学科等，MDT多学科协作是成功救治的保障。术后康复期康复科、中医科会诊，促进患者早期康复，改善预后。
病例总结与讨论：留给我们的思考
Q
关于手术时机
脑疝患者手术时机应严格掌握。时机过早，血肿不稳定，易再次出血，时机过晚，患者脑组织受压时间长，昏迷时间久，预后差。本病例通过严密观察，量化出血量、脑疝程度、昏迷评分等指标，严格掌握手术指证及手术时机，手术时机选择及时、合理。
专家简介
付伟 副主任医师
武汉市第九医院
武汉市第九医院神经外科主任，副主任医师
诊疗专长
1.神经系统创伤：擅长各种颅脑损伤的手术及综合治疗
2.脑血管疾病诊治：擅长脑出血的手术(含微创治疗)及综合治疗；急性脑梗塞的介入取栓及超选动脉溶栓；颅内动脉瘤、脑血管畸形等出血性疾病的早期诊断及介入及手术治疗
3.神经外科昏迷病人的促醒治疗、偏瘫患者的偏瘫治疗；三叉神经痛、面肌痉挛的药物治疗及手术治疗
高文进 副主任医师
武汉市第九医院
副主任医师，硕士研究生
从事神经外科临床工作十余年，对脑血管病及各型颅脑损伤有丰富的临床经验，擅长治疗原发性帕金森病、三叉神经痛、面肌痉挛、慢性意识障碍促醒治疗及癫痫等功能神经外科疾病
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