研究作者：Hugo Cuellar、James Barry、Rimal Hanif
通讯作者：Hugo Cuellar
研究中心：Department of Neurosurgery, Louisiana State University Health Sciences Center Shreveport, Shreveport, LA, USA
颅内动脉狭窄的血管内治疗是神经介入领域最具争议的话题之一。既往一级证据支持药物治疗更优，但近期研究表明，经严格筛选的患者接受血管内治疗效果更佳。本文报道一例采用Coyote球囊与Atlas支架的单系统颅内支架置入新技术。
关键词：颅内的；动脉粥样硬化；狭窄；支架；Atlas；Wingspan；卒中。
颅内动脉狭窄的血管内治疗是神经介入领域最具争议的话题之一。颅内动脉粥样硬化是卒中的常见病因，且复发率较高，在随访两年后可达30%。多年来，通过支架置入术降低卒中复发风险一度成为研究热点。2011年发表的SAMMPRIS随机试验表明，强化药物治疗优于Wingspan支架的经皮腔内血管成形术及支架置入术（PTAS）。值得注意的是，PTAS组共发生33例卒中，25例发生于术后24小时内，8例在术后2至6天出现。尽管Wingspan支架已获FDA批准，但其围手术期并发症发生率较高，可能与球囊扩张和支架输送之间需交换颅内微导管有关，这一步骤增加了操作复杂性与血管损伤风险。本病例介绍一种改良的Neuroform Atlas支架输送方式，用于治疗强化药物治疗无效的重度颅内动脉粥样硬化性狭窄，该技术通过球囊微导管直接释放支架，避免了颅内微导管交换。
病例报告
患者女性，43岁，因急性右侧偏瘫发作及失语就诊于急诊科。CTA显示左侧颈内动脉（ICA）眼动脉段完全闭塞。患者接受了取栓术，术中无并发症；取栓后DSA发现ICA床突上段眼动脉远端存在约80%的重度狭窄（图1a）。使用2×20mm Coyote ES OTW球囊行球囊血管成形术，ICA成功再通，无残余狭窄（图1b）。患者术后恢复良好，出院时无神经功能缺损，并口服氯吡格雷和阿司匹林。
图1. 取栓前及血管成形术后
术后3个月随访时，患者症状稳定，但出现过短暂性脑缺血发作，CTA示ICA床突上段再狭窄。与患者详细讨论了药物治疗与血管成形术联合支架置入术治疗快速再狭窄的风险与获益。患者同意接受介入治疗，并安排了血管成形术和支架置入术。将Benchmark导引导管经0.035inch导丝推送并选择性置于ICA颈段。DSA证实ICA床突上段重度狭窄（图2a）。球囊经0.014inch微导丝送至狭窄部位。我们对左侧大脑中动脉起始部及ICA床突上段行球囊血管成形术，术后无残余狭窄（图2b）。球囊微导管原位保留，4×21mm Atlas支架经球囊微导管由M1段近端释放至海绵窦段远端（眼动脉近端），覆盖整个狭窄节段并采用标准技术释放（图2c）。释放后，将球囊微导管沿支架推送杆送回支架内，必要时可进一步扩张。术后DSA示左侧大脑中动脉前向血流良好，A1段发育不良（图2d）。患者术中无症状，出院时无神经功能缺损。术后6个月随访，患者无残留神经功能缺损。术后1年CTA随访显示支架置入部位无再狭窄（图3）。
图2. a：术前DSA示床突上段ICA重度狭窄及A1发育不良；b：Coyote球囊成形术（球囊标记，白色箭头）；c：Atlas支架释放中（支架远端）；d：术后DSA示ICA管径改善
图3. CTA示左ICA通畅，Atlas远端标记于M1段
讨论
Neuroform Atlas支架（NAS）是一种自膨式颅内支架，最初设计用于宽颈动脉瘤的血管内治疗，可通过内径为0.0165或0.017英寸的微导管输送。Coyote ES OTW球囊扩张导管则专为膝下血管成形术设计，其外径仅0.017英寸，且在使用0.014微导丝时具有优异的导丝追踪性。该球囊推荐使用0.014英寸（<0.39mm）导丝，但其内径尚未公开。球囊直径提供多种规格（1.5至4.0mm），导管长142至146cm（视球囊长度而定）。Coyote OTW采用更长的导管，但其球囊长度过长，不适用于颅内操作。
基于使用Coyote ES OTW行颅内球囊血管成形术的经验，我们发现其追踪性及病变通过性均优于Gateway球囊，遂决定测试其输送NAS支架的可行性。因球囊内径不详，我们先以0.016英寸微导丝行体外测试，确认导丝可顺利通过球囊全长后，进一步测试最大直径4.5mm的NAS支架，结果证实支架可顺利通过。需注意的是，输送NAS支架所需的最小球囊直径为2.0mm，1.5mm球囊则无法通过。采用Coyote ES OTW作为输送导管释放NAS支架的优势在于：避免交换操作、缩短手术时间，且必要时可在支架释放后沿推送杆行后扩张。此外，支撑系统的选择还需考虑球囊导管的总长度，当前球囊导管的最大轴长约为145–150mm，不足以从远端通路导管或抽吸导管内伸出。
本病例依据靶血管正常直径选择稍小规格的球囊（如2.5mm球囊用于3mm颈内动脉）。球囊充盈及回缩速度均应缓慢（每5-10秒增加1个大气压），以防粥样硬化斑块被推挤至远端导致穿支动脉闭塞，并降低内膜夹层风险。支架规格应较靶血管正常直径大一号（本病例选用4mm Atlas支架），以增强径向支撑力。Coyote球囊与Gateway球囊相似，均无可视远端标记，仅有两个不透射线标记，且微导管末端距远端标记5mm，故球囊远端标记并非支架远端终点。由于NAS支架释放后不可回收，应将球囊远端标记置于病变远端，确保支架至少有5mm的远端锚定区。在迂曲血管中，球囊微导管可能发生椭圆变形，需释放前向张力并拉直微导管，以利于支架推进。若推送丝穿过支架受阻，可送入0.014英寸导丝加强支撑。此外，迂曲病例宜选用较短球囊，避免载瘤血管被拉直导致穿支动脉撕裂。
自SAMMPRIS试验之后，颅内支架置入术最常见的适应症仍是药物治疗无效的颅内动脉狭窄。WEAVE试验及其他非随机对照试验探索了支架置入联合血管成形术的新方案，临床结局显著改善（卒中或死亡风险仅2%-4%）。Neuroform Atlas支架较早期支架有所改进，但其径向支撑力较低，在动脉粥样硬化性疾病中的长期稳定性尚需进一步随访评估。据临床经验，其释放操作更为简便，手术时间更短，并发症发生率更低。而本病例首次报道了NAS支架经球囊微导管释放的方案。
结论
Neuroform Atlas支架可直接经Coyote球囊释放，适用于药物治疗无效的颅内动脉狭窄。然而，其是否优于单纯药物治疗尚需进一步验证。
文献出处：Cuellar H, Barry J, Hanif R. A novel technique for stenting in cases of refractory intracranial stenosis. Interv Neuroradiol. 2020;26(3):337-340. doi:10.1177/1591019919900832
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