泷马鉴知
经典手术技术专题（第五期）
Quintana D, Dai C, Shoap W, Fearing RS, Goldschmidt E. Tailored Traction and Monopolar Stimulation Help Preserve the Frontotemporal Branches of the Facial Nerve During Cranial Base Approaches. Oper Neurosurg. 2025 Aug 6;30:827-835. doi: 10.1227/ons.0000000000001731.
导读
在神经外科前外侧颅底手术（如翼点、眶颧入路）中，保护面神经额颞支（FTB of CN VII）对维持术后面部表情和对称性至关重要。虽然神经在解剖上常常得以保留，但由于皮瓣牵拉造成的失用性神经阻滞（Neuropraxia），很多患者术后依然会出现额肌瘫痪（无法抬眉或皱额）。在皮瓣牵拉过程中，究竟多大的拉力是安全的？有没有一个简单客观的指标来指导头皮拉钩的使用？
本期【泷马鉴知】为您编译一篇发表在最新一期《Operative Neurosurgery》上的临床创新研究。来自加州大学旧金山分校（UCSF）和伯克利分校（UC Berkeley）的联合团队，通过引入单极刺激与物理应力测量，首次为皮瓣牵拉设定了一条直观的安全红线。
临床痛点：解剖保留为何仍会面瘫？
面神经额颞支（FTB）受损最常见的表现是额肌瘫痪，导致眉毛下垂、面部不对称，严重影响患者的社交和心理健康。
自筋膜间和筋膜下分离技术普及以来，FTB被直接切断的情况已大为减少。如今，绝大多数的FTB损伤并非由于神经离断，而是由于皮瓣上的牵开器对神经纤维造成的过度牵拉所致。
图1. 面神经额颞支（FTB）走行的标本解剖演示
图中展示了面神经从茎乳孔穿出后额颞支的解剖路径。头皮皮瓣已被移除，但保留了完整的神经分支。黄色箭头代表了鱼钩牵开器对神经产生的力学向量方向。如图所示，头皮钩不仅会在皮瓣内部对额颞支产生横向张力，还会导致神经根部受到危险的牵拉拉伸。
动物和人体模型表明，过度的张力拉伸会严重损害神经的血供，进而阻断神经传导。但是，在实际的前外侧颅底手术中，外科医生一直缺乏一个可量化的指标来判断“牵拉力度”是否安全。
创新策略：单极刺激+量化牵拉
为了解决这一问题，研究团队设计了一套简单而精妙的术中监测策略：
1. 术中单极电刺激定位（无需插针）在进行皮瓣剥离和牵开之前，直接使用手持单极刺激器（5 mA）在皮瓣深面寻找FTB。只要观察到额肌出现明显的收缩，就表明神经功能完好。这一过程通常不到30秒即可完成，不会增加手术时间，且无需进行肌肉插针式肌电图监测。
2. 牵开器的物理安全界限研究人员在“鱼钩（Fish hook）”牵开器的弹性橡胶管上画了一条1 cm的标记线。在手术中，医生在保持电刺激的同时逐渐拉紧鱼钩。通过术中观察，研究团队发现了一个关键阈值：当这1 cm的标记被拉长到 2 cm（即100%的形变）时，原本明显的额肌收缩会消失，提示神经传导已受到物理阻断。
图2. 单极刺激下的量化牵拉演示
(A) 当牵开器上的标记线保持1 cm（未被拉伸）时，单极刺激产生强烈的额肌收缩。
(B) 当标记线被拉伸到2 cm时，额肌收缩消失。此时虽然（白色虚线圈内）获得了更多的骨质暴露，但代价是极高的神经损伤风险。如果此时暴露不够，正确的做法应该是延长切口，而不是继续拉紧牵开器。
伯克利工程学解密：2 cm究竟是多大力量？
为了探明拉长一倍背后的物理意义，UC Berkeley的工程团队在实验室中对鱼钩牵开器进行了精密的拉力测试。
图3. 牵开器张力的生物力学测试
通过Instron拉力测试机对鱼钩牵开器进行测试(B)，并得出形变与拉力的线性回归图(C)。术中在橡胶管上画1 cm标记(E)，拉伸至2 cm时(F)，张力刚好达到临界值。
通过弹簧常数计算得出：当牵开器的弹性管被拉伸100%（即1 cm变2 cm）时，其产生的拉力约为10.2牛顿（N）。10.2 N的力大约等同于提起一瓶1升矿泉水的重量。一旦皮瓣承受的牵拉力超过这一数值，面神经额颞支的传导功能即刻受到严重抑制。
图4. 皮瓣牵拉对面神经额颞支的影响
(A) 牵开器延伸1 cm时，对皮瓣内的FTB产生的拉力极小。
(B) 延伸至2 cm时，拉力达到10.2 N的危险阈值，神经受到严重牵拉变形，增加了术后额肌瘫痪的风险。
临床成效：术后额肌瘫痪率降至0%
研究对比了实施该策略的干预组（18例）与接受常规操作的对照组（20例）。
术后即刻：对照组有5例（33.3%）出现了额肌瘫痪，而干预组的瘫痪率为0%。
术后3个月：对照组仍有3例（10.0%）存在永久性额肌瘫痪，而干预组依然保持为0%。
这组数据强有力地证明了：结合简单的单极刺激和直观的弹性标记，可以有效避免过度的皮瓣牵拉，从而完美保护面神经额颞支。
总结
这项结合了神经外科学与工程学原理的临床研究，为我们带来了一个极其简单且实用的手术技巧：在使用鱼钩牵开皮瓣前，用无菌笔在弹性管上画一道1 cm的标记线。牵开皮瓣时，绝不要让这道标记线被拉长超过2 cm。如果拉到2 cm时手术视野仍然不够，请果断放下牵开器，去延长皮肤切口！因为更长的切口能有效分散张力，强行硬拉只会让患者带着“高低眉”醒来。
本文内容仅代表原作者观点，旨在促进神经外科学术交流与探讨。临床实际操作请结合具体病例及相关指南。
编译
终审
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