第四脑室位置深在，手术操作空间受限，小脑蚓部遮挡易造成视野局限，容易出现脑干损伤、共济失调等术后并发症。本例采用后正中开颅入路，咬除寰椎后弓和充分开放枕骨大孔，借助3D数字外视镜旋转镜头完成术区全景观察。术中分块完整切除病灶，并重点保护脑干、小脑蚓部及周围血管结构，切除病变后探查确认导水管上口通畅；术后患者恢复良好，无明显共济失调或脑干损伤症状，病理为脉络丛乳头状瘤（CNS WHO 1级）。该病例体现外视镜在第四脑室手术中的应用价值，为外视镜处理脑深部病变提供临床实践参考。
——北京天坛医院 曹勇团队
39岁，女性患者。
主诉：间断右侧肢体麻木伴乏力1年余。
现病史：患者1年余无明显诱因出现右侧肢体麻木伴乏力，持续时间约5分钟，未作治疗。后1个月间断发作2次，无明显头痛或恶心呕吐，无视物模糊或行走不稳，无大小便障碍。当地医院检查发现第四脑室占位性病变。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病。无手术史或过敏史。
查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，颅神经查体阴性，四肢可遵嘱活动，病理征未引出，指鼻试验阴性，闭目难立征阴性。
术前影像学检查：
MRI：肿瘤上极可能与脉络丛相连，不能除外为脉络丛起源肿瘤。肿瘤将小脑蚓部向上方推挤，可能通过小脑蚓部下方间隙切除病变，尽量减少小脑蚓部的损伤。
幕上脑室稍有扩大
CT：CT扫描未见明显钙化
手术前评估：
1. 手术入路：后正中开颅。
2. 围手术期的临床思考：
（1）第四脑室内病变，为充分实现后颅窝减压，拟充分开放枕骨大孔和咬除寰椎后弓；
（2）从矢状位MRI来看，肿瘤将小脑蚓部向上方推挤，可能通过小脑蚓部下方间隙切除病变，尽量减少小脑蚓部的损伤；
（3）肿瘤血供可能主要来源于位于肿瘤上方的脉络丛。如果可以在初始阶段自上方离断肿瘤血供，术中出血可能显著减少；
（4）考虑到肿瘤压迫脑干，可能存在粘连，选择经鼻气管插管，术后带管回ICU。
术中操作：
切开蛛网膜可见一引流静脉于视野中央。追踪该静脉是向枕窦引流（枕窦在开放硬脑膜时已结扎），故切断该静脉。肿瘤质地较脆，血供丰富，但初始阶段定位肿瘤上极血供困难，故仍选择先瘤内减压。减压充分后再分离肿瘤四周。除上方脉络丛存在供血以外周围均有较细小动脉向瘤内走行。保留病变侧方较粗大动脉，切断肿瘤的细小供血分支后，分块切除病变。
切除病变后，旋转外视镜的镜头，可充分探查导水管的上口，可见其通畅。病变与第四脑室底部和脑干并无明显粘连，故脑干损伤小，病变切除满意。
手术视频：
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术后病理：脉络丛乳头状瘤，CNS WHO 1级。
术后MRI
术后状态：恢复情况满意，无共济失调等并发症，无颅内感染，顺利出院随诊。
手术体会
第四脑室占位病变，减压是关键，应考虑充分开放枕骨大孔。本例患者为减少对小脑蚓部的牵拉和损伤，咬除寰椎后弓可扩大手术操作的区域，同时加强后颅窝减压效果。
因为小脑蚓部的遮挡，以及肿瘤体积较大，在手术初始阶段辨认和离断肿瘤血供并不容易，需要充分瘤内减压后，逐步分离和离断肿瘤供血。最终需要切除部分脉络丛组织，证实肿瘤得到全切。
第四脑室病变是典型的脑深部病变，外视镜的景深可以满足该区域的常规手术。通过镜头的旋转，可清晰辨认导水管的开口等解剖结构，对术区进行无死角的全方位观察。术者在手术全程采用较为舒适的体位和姿态，减轻术者的疲劳感。
薛 海
首都医科大学附属北京天坛医院
副主任医师, 副教授，硕士研究生导师。首都医科大学-瑞典卡罗琳斯卡医学院联合培养博士生。近年来在神经内镜经鼻手术术后颅内感染的防控、视觉功能损伤后恢复和重塑、神经内镜和外视镜临床应用方面有深入探索。目前主持国家自然科学基金、省部级课题和院内交叉学科课题各1项。
曹勇 教授
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心副主任，神外脑血管病一病区主任，主任医师，教授，博士研究生导师。美国加州大学旧金山分校博士后。首都医科大学脑重大疾病研究院副院长。中华医学会神经外科学分会脑血管病学组副组长，中国卒中学会复合介入神经外科分会主委。入选北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划、北京市十百千卫生人才计划、北京市科技新星计划等。担任国家自然科学基金面上项目评阅人。承担课题有国家十三五课题脑动脉瘤及脑动静脉畸形一站式复合手术术中抗凝方案的探索及风险获益评估等。
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