本例术前评估的第一步，是确认肿瘤基底位于右侧天幕内侧、靠近天幕缘，主体位于幕上；随后核对其与脑干、横窦、乙状窦及Labbé静脉的关系。影像提示后下方存在可利用的工作通道，且上述静脉结构无直接受侵，为右侧耳后枕下入路提供了解剖依据。

结合肿瘤位于右侧内侧天幕、靠近天幕缘且主体位于幕上的特点，团队选择右侧耳后枕下入路。该入路可从后下方向建立工作通道，逐步显露天幕缘及肿瘤基底，减少直接穿越颞枕叶皮质和过度牵拉深部功能区的需要。

图3 术前手术规划示意。红色虚线示切口范围，横窦及Labbé静脉作为邻近解剖标志；术中证实肿瘤与横窦、乙状窦及Labbé静脉无直接侵犯或黏连。

术前规划同时标记横窦、乙状窦与Labbé静脉的体表投影和可能走行。虽然本例肿瘤与上述静脉结构没有直接关系，但这些结构仍是确定骨窗边界、开放硬膜和调整操作角度时必须反复确认的解剖标志。

经右侧耳后枕下入路开颅，显微镜下轻柔抬起枕叶，沿天幕表面逐步显露肿瘤。先电凝肿瘤基底部，离断其主要血供；随后行瘤内减压，降低肿瘤张力，再沿肿瘤与邻近脑组织的界面分块切除肿瘤主体。主体切除后，对天幕基底部充分电凝烧灼，并将肿瘤基底连同相应受累天幕一并切除。术野未见明确残留，术者评估达到Simpson I级切除。

本例无需处理横窦、乙状窦或Labbé静脉，也未为追求切除程度而牺牲重要神经血管结构。手术重点并非单纯扩大暴露，而是在可控通道内完成“先减压、再分离、后处理基底”的顺序化操作。

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术后患者恢复平稳，无新增肢体无力、视力视野障碍、颅神经功能障碍等神经功能缺损，围术期未发生明确并发症。术后增强MRI显示原肿瘤区域未见明确结节样残余强化，影像学表现与全切除相符。

图4 术后增强MRI（三视图）：轴位、矢状位及冠状位显示原肿瘤区域未见明确残余肿瘤强化。

病理诊断：过渡型脑膜瘤，CNS WHO 1级。免疫组化结合形态学支持脑膜瘤诊断，Ki-67增殖指数约5%。

图5 病理镜下形态结合免疫表型符合过渡型脑膜瘤，CNS WHO 1级。原始病理报告已去除全部身份信息。

一、临床表现：症状轻，并不等于解剖关系简单

天幕脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的3%-6%^[2]。由于肿瘤生长缓慢、颅内代偿空间较大，早期可只有头痛、头晕等非特异症状。随着肿瘤位置和体积变化，患者还可能出现复视、眼球运动障碍、面部感觉异常、听力下降、共济失调、视野缺损、肢体无力或颅内压增高。症状类型更多反映受累结构，而非单纯反映肿瘤大小。

本例肿瘤最大径已超过4cm，却没有视野、肌力和颅神经查体异常，说明临床评估不能只依赖是否存在明显阳性体征。对于深部天幕病变，影像所揭示的功能通路和神经血管关系，往往比症状本身更能预示手术风险。

临床表现还具有一定的定位意义：前部切迹肿瘤更容易影响动眼神经、视路及鞍旁结构；中部切迹病变可累及滑车神经、三叉神经、听面神经和脑干；后部或镰幕交界病变则更常与深静脉系统、四叠体区和枕叶视觉通路相关[5]。但这些表现并非必然出现，尤其是生长缓慢、脑组织逐步代偿的患者，症状可能长期落后于影像学改变。本例的非典型起病正说明：症状决定是否需要干预，解剖关系则决定怎样安全干预。

二、影像诊断：MRI定范围，CT看骨质，血管成像看静脉通道

增强MRI是判断脑膜瘤位置、基底附着、幕上或幕下生长方向以及与脑干和脑实质关系的核心检查。CT有助于识别钙化、骨质增生或骨质破坏。若肿瘤邻近横窦、乙状窦、直窦或窦汇，MRV、CTV甚至选择性血管造影可用于判断静脉窦通畅性、侧支循环和瘤周静脉回流^[1,6]。

从手术设计角度，影像阅读至少应回答五个问题：第一，真正的硬膜基底位于天幕的哪一部分；第二，肿瘤主体位于幕上、幕下还是跨幕生长；第三，最远端延伸至何处，是否形成单一入路难以直视的盲区；第四，脑干、颅神经、后大脑动脉、小脑上动脉及穿支血管被推移、包绕还是侵犯；第五，横窦、乙状窦、直窦、Galen静脉系统和瘤周引流静脉是否通畅。只有把二维层面上的“位置”还原成三维空间关系，入路选择才有可靠依据。

瘤周水肿、脑实质受压方向和软脑膜供血同样值得关注。明显水肿、肿瘤与脑实质界面不清或血管被包绕，往往提示分离平面可能欠佳；静脉窦受侵时，则应进一步判断闭塞是否完全以及侧支回流是否充分。本例CT未见明显钙化，MRI显示肿瘤边界相对清楚，横窦、乙状窦及Labbé静脉未受侵犯，这些信息共同提示肿瘤具备较好的减压与分离条件，也为从后下方建立手术走廊提供了依据。

三、分型的意义：不是为了贴标签，而是为了选择手术走廊

经典Yasargil分型及其改良方案按照肿瘤在天幕切迹、镰幕交界、旁正中、窦汇周围和外侧天幕的位置进行划分^[2]。不同亚型面对的颅神经、脑干、后循环动脉、深静脉及静脉窦风险并不相同。后续研究又进一步结合肿瘤向幕上或幕下生长的方向、与脑干和神经血管结构的关系细化分型^[3-6]。

图6 天幕脑膜瘤改良Yasargil分型示意：T1-T2为内侧切迹型，T3及T8为镰幕交界型，T4为旁正中型，T5为窦汇周围型，T6-T7为外侧天幕型。图片引自Nanda等^[2]，仅用于学术交流。

本例基底位于右侧天幕内侧并靠近天幕缘，按改良Yasargil框架属于内侧切迹型（T1-T2）范围。这里的分型结论应以影像和术中基底附着点共同确认，其实际价值在于提示：入路必须围绕天幕缘、脑干旁间隙和视觉通路设计，而不能简单套用“天幕脑膜瘤的固定入路”。

需要强调的是，任何分型都只是术前决策的起点。Qin等在53例天幕切迹脑膜瘤中进一步结合前、中、后切迹位置、幕上或幕下延伸方向以及与脑干和神经血管结构的关系进行细分，并采用多种不同入路完成切除^[5]。这说明真正有临床价值的分型，应从“肿瘤位于哪里”继续推进到“肿瘤向哪里生长、把关键结构推向哪里、术者应从哪一侧进入”。

四、入路选择：先确定手术靶点，再设计到达走廊

天幕脑膜瘤没有可以按病名直接套用的“标准入路”。术前设计应先确定真正的手术靶点：肿瘤基底附着在哪里，主体位于幕上还是幕下，最远端向哪个间隙延伸，哪些神经血管结构位于术者与肿瘤之间。理想入路应尽量同时满足三点：较早控制基底血供；沿可视界面分离脑干、颅神经和血管；在较少牺牲正常组织的前提下看清肿瘤最远端和潜在盲区^[2,5]。

具体比较候选入路时，可以依次检查四个维度：到达肿瘤基底的距离是否足够短；能否在牵拉或移动重要结构之前控制主要血供；肿瘤与脑干、颅神经、动脉和静脉的关键界面能否处于直视范围；如果发现黏连、出血或解剖与预判不一致，是否存在调整角度、扩大暴露或接受残留的安全退路。一个入路即使能“到达”肿瘤，如果最危险的分离界面始终处于盲区，也不能称为理想选择。

前部或中部切迹病变：若以幕上、鞍旁或中颅窝方向延伸为主，可根据基底位置考虑翼点、颞前、经外侧裂或颞下经天幕入路。其优势是有机会较早处理天幕缘血供，并从上方辨认动眼神经、滑车神经及后循环血管；代价则可能包括颞叶牵拉、静脉保护和深部操作角度受限。若病变主体位于幕下、向桥小脑角或岩斜区延伸，耳后枕下或乙状窦后类后外侧通道通常更顺应肿瘤长轴^[2,4,5]。

后部、镰幕交界及窦汇周围病变：可在枕部经天幕、幕下小脑上及幕上-幕下联合入路之间选择。此时决定安全性的往往不是骨窗大小，而是直窦、Galen静脉系统、基底静脉和天幕窦的回流方式。枕叶牵拉可能带来视野损害，切开天幕或大脑镰前则必须确认代偿性静脉通道；对于同时跨越幕上和幕下的复杂病变，联合或分阶段策略能够减少单一视角的盲区，但也会增加骨性处理和神经血管操作的复杂度^[2,3,5,6]。

岩骨附着及后外侧病变：当肿瘤沿岩上窦、岩骨嵴或桥小脑角方向生长时，耳后枕下、乙状窦后或必要时乙状窦前通道可从后外侧接近肿瘤长轴。耳后枕下类入路的优点是避开颞叶皮质并较早进入桥小脑角或天幕下方，局限则是对明显向前上方、中颅窝或海绵窦延伸的部分观察受限；乙状窦前或联合岩骨入路可以增加前方暴露，却需要更复杂的骨性处理，并增加岩上窦、面听神经和迷路结构相关风险。是否采用更复杂的通道，应由新增暴露能否真正改善关键界面控制来决定，而不是单纯追求更大的手术视野^[2,4,5]。

图7 天幕脑膜瘤位置与常用手术入路示意。入路与肿瘤位置并非机械的一一对应，仍需根据个体延伸方向和神经血管关系调整。图片引自Nanda等^[2]，仅用于学术交流。

本例肿瘤基底位于右侧天幕内侧、靠近天幕缘，主体虽位于幕上，但后下方存在较短且可控的工作通道；横窦、乙状窦及Labbé静脉均未受侵犯。右侧耳后枕下入路能够沿天幕逐步显露基底，先电凝断血，再借助瘤内减压扩大操作空间，并避免直接穿越颞枕叶皮质。因此，这一选择不是因为“内侧天幕脑膜瘤都应采用耳后枕下入路”，而是本例肿瘤长轴、基底位置和安全走廊彼此匹配。

从反向比较看，若采用颞下或颞前方向入路，虽然能够从幕上接近天幕缘，但需要面对更长的颞叶下方操作距离，并重新评估Labbé静脉和颞叶牵拉风险；若采用更靠内侧的枕部纵裂或经天幕通道，则可能增加枕叶操作和视野通路受牵拉的机会。由于本例肿瘤靠近右侧天幕缘，后下方通道与肿瘤长轴基本一致，又不需要处理静脉窦，耳后枕下入路以相对有限的暴露获得了基底控制和主体切除所需的操作角度。

如果同类病变明显向前延伸至海绵窦、中颅窝或中下斜坡，或同时具有广泛的幕上、幕下成分，单纯后下方入路可能遗留前上方盲区；此时应重新比较颞下、颞前、乙状窦前或联合入路，必要时接受分阶段切除或计划性残留。评价入路优劣的标准，不是通道越复杂越好，而是关键界面能否直视、基底能否控制、静脉能否保留以及盲区是否可接受^[1,5]。