研究作者：Marta Rodrigues、Sofia Figueiredo、João Rocha、André Cunha、Sérgio Castro、Miguel Veloso、Pedro Barros、Manuel Ribeiro
通讯作者：Marta Rodrigues
研究中心：Neuroradiology Department, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal、Neurology Department, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal、Neurology Department, Centro Hospitalar de Tâmega e Sousa, Portugal
颅内动脉狭窄是缺血性卒中常被误诊的病因之一，单纯药物治疗复发率较高。尽管早期随机试验的结果尚存在争议，但颅内血管成形术和支架置入术在全球范围内已越来越多地用于治疗症状性颅内狭窄。在制定血管内治疗方案时，必须考虑病变形态及病因。复杂的病变形态可能导致术中严重并发症。本文报道一例症状性复杂大脑中动脉狭窄，采用安全微导丝技术，成功实施了T型双支架置入术。随访期间，经颅内多普勒超声显示无明显残余狭窄，患者始终无症状。
关键词：颅内狭窄，颅内支架置入术，复杂狭窄，安全微导丝技术，缺血性卒中。
引言
颅内动脉狭窄（IAS）是缺血性卒中常见且常被误诊的病因之一。动脉粥样硬化占IAS的大多数病例，但鉴别诊断时仍需考虑颅内夹层等其他病变。在严格筛选的患者中，颅内血管成形及支架置入术（ICAS）正逐渐成为症状性IAS治疗的新标准。此外，在单纯药物治疗下，血流动力学显著异常的IAS患者卒中复发率较高（接近61%）。在制定血管内治疗方案时，须对病变形态进行评估，因为复杂狭窄与较高的闭塞风险相关。本文报道一例大脑中动脉（MCA）复杂IAS患者的治疗经验，该患者接受了颅内支架置入术，术中采用安全微导丝技术，置入了T形双颅内支架。
病例描述
患者男性，55岁，既往有高血压、血脂异常及吸烟史，因急性言语障碍、右侧面瘫及偏身感觉减退就诊于急诊科；此外，患者1月前曾有短暂性语言障碍。CT显示左侧纹状体内囊及同侧皮质中央前区小范围缺血性卒中；CTA显示左侧MCA狭窄，累及M1段及M2双分支。患者接受药物治疗后出院（NIHSS评分0分）。随访期间，于发病3周后行血管壁磁共振成像（VWI），显示左侧MCA长节段狭窄，增强T1WI可见偏心性管壁强化（图1a-c）。
图1. a：轴位T1WI平扫未见异常；b（轴位）、c（矢状位）：增强T1WI显示大脑中动脉长节段偏心性管壁强化；d：DSA示大脑中动脉M1段及M2分支狭窄（D型狭窄）。
血管内治疗技术
鉴于患者存在血流动力学障碍故行血管内治疗；术前给予双抗治疗5天（阿司匹林100mg+替格瑞洛180mg，每日一次）。手术在全麻及肝素化（5000U肝素+1000U/h）条件下进行。经股动脉置入8Fr短鞘，使用5Fr Simmons-1诊断导管及0.035inch导丝将6Fr Cook Shuttle导引导管置于左侧颈内动脉。诊断性DSA证实左侧大脑中动脉M1段及M2两分支存在重度狭窄，并伴有软脑膜侧支循环。根据相关报道，该病变可归类为D型狭窄（病变累及分支开口）（图1d）。随后，将同轴系统（含0.014inch Synchro微导丝及Gateway球囊1.5×15mm）通过狭窄段送至M2上干远端，并留置微导丝作为安全导丝。随后，将另一根0.014inch Synchro 微导丝携带Gateway球囊（1.5×15mm）送至M2下干分支，随后对M2下干分支进行预扩张（6 atm）；该操作过程中上干分支出现一过性闭塞（图2a、b）。随后经球囊导管腔在M2下干释放一枚Neuroform Atlas支架（3×21mm），支架近端标记点恰好位于MCA分叉部（图2c）。随后，利用已置入的安全微导丝，使用Gateway球囊（1.5×15mm）对M2上干进行预扩张（6 atm），并在上干分支经球囊释放另一枚Neuroform Atlas支架（4×24mm），呈T型覆盖M2段及M1段远端（图2d）。术后DSA显示M2上干存在轻度残余狭窄（图2e），且无血流受限。患者入住我院卒中病房，接受24小时监测及严格血压控制，并在双抗治疗后出院。术后3个月经颅多普勒超声随访显示残余狭窄稳定，患者无症状。
图2. a：下干球囊扩张致上干分支闭塞；b：安全导丝留置M2上干远端（黑色箭头）；c：首枚支架置入M2下干（黑色箭头）；d：双支架呈T形构型；e：术后造影示M1狭窄改善，M2上干开口残余狭窄无血流受限。
自SAMMPRIS和VISSIT试验发表以来，针对症状性IAS的ICAS方案一直存在争议。尽管如此，后续多项研究显示，由经验丰富的介入医师操作时，ICAS是一种长期安全的治疗方法，其围手术期并发症发生率低且安全性良好。
动脉粥样硬化是IAS的主要病因之一；但也须考虑其他病因，包括孤立性中大脑动脉夹层，是IAS的一种罕见病因，相关病例报告寥寥无几。DSA是诊断IAS的金标准。此外，VWI正逐渐成为一种广泛应用的辅助诊断技术。在本例中，狭窄病因尚未明确，MRI提示颅内动脉夹层可能，但亦无法排除动脉粥样硬化斑块的可能性。
一项症状性M1段狭窄的回顾性分析阐述了病变形态对治疗计划的重要性，某些分叉部狭窄的支架置入可能导致血栓或粥样硬化成分被挤压至动脉分支开口，从而引发分支闭塞；其中C型（病变累及非狭窄分支开口）、D型（病变累及狭窄分支开口）及F型（分叉前病变合并小分支开口狭窄）形态尤其易发生此类并发症。在本例中，复杂的解剖形态导致在治疗下干期间，上干发生短暂闭塞，若未将安全微导丝置入M2上干，血管通路可能丢失。本病例首次将安全微导丝技术用于治疗复杂形态的IAS。
综上所述，在进行复杂大脑中动脉分叉部狭窄的血管内治疗时，应考虑采用安全微导丝技术，在术前制定全面的治疗方案并始终结合病变形态进行评估。
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