复旦大学附属华山医院作为国家神经疾病医学中心主体单位之一，正在积极开展“国家-区域-地方”远程会诊指导，借助信息技术手段下沉专家资源，提高基层和社区医疗卫生机构对神经肿瘤的诊疗能力，积极探索分级诊疗制度的落实，推进医疗资源结构优化和布局调整。
国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟正在开展多中心疑难病例会诊活动，为神经肿瘤诊疗资源薄弱地区提供远程MDT会诊指导，脑医汇-神外资讯有幸参与其中并提供技术与媒体支持。全国广大医院中心如有神经肿瘤疑难病例，欢迎整理并提交相关病例，与脑胶质瘤MDT专科联盟专家成员共同连线探讨。（病例提交流程详情可咨询华山医院神经外科秘书陈燕老师：13681949466，患者及家属勿扰！）
2026年7月30日，聚力华山 探脑论道第267期。本期病例提供单位：陆军军医大学第二附属医院、上海伽马医院、复旦大学附属华山医院。会诊单位：陆军军医大学第一附属医院卞修武院士团队、上海市东方医院初曙光教授团队、武警上海市总队医院肿瘤放射诊疗中心潘绵顺教授团队、上海长海医院、陆军军医大学第二附属医院及复旦大学附属华山医院。
病例1
病例来源：
上海伽马医院
病史：
患者女性，17岁，因头晕伴恶心呕吐3天就诊，无既往基础病、无肿瘤家族史。2026-03当地头颅MR发现四脑室及右侧外侧孔占位；2026-04-03完善增强MRI，示四脑室30mm×29mm×21mm囊实性肿块伴钙化，延髓后部受压受侵，影像初诊考虑室管膜瘤；同期MRS示Cho/NAA=6.26，18F-FDG PET-CT示肿瘤实性成分SUVmax=8.7、囊性灶无代谢增高，仍倾向室管膜瘤。2026-04-16外院行第四脑室病损部分切除术；2026-05-11我院就诊，完善腰穿脑脊液细胞学，仅见淋巴细胞、巨噬细胞增多，未见肿瘤细胞；术后头颅增强MRI提示肿瘤残留；全脑+全脊髓MRI未见椎管内播散转移。先后送标本至华山总院、华山西院两次病理会诊，意见分别倾向脉络丛乳头状瘤（WHO 3级），星形母细胞瘤（WHO 3级）；完善甲基化聚类检测，校准得分0.97，确诊星形母细胞瘤伴MN1::BEND2融合，MGMT启动子未甲基化。
免疫组化：
外院术后：GFAP（少量+），Olig-2（少量+），EMA（+），H3K27Me3（-/+），SYN（-），Ki-67（部分区20%+），S100（少量+），NF（少量+），IDH1（-），CK（+），ATRX（+），P53（少量+），H3K27M（-），STAT6（-），CD34（-），INI1（-）。
华山总院会诊：CK（+），GFAP（少+），S100（+），Ki-67（20%+）。
华山西院会诊：GFAP（个别+），Olig2（个别+），CRX（-），CgA（-），NeuN（部分+），BRG1（+），D2-40（-），Ki-67（灶20%+），EMA（+）。
分子检测：
初筛室管膜相关基因：ZFTA、YAP1、NF2、MYCN、CDKN2A/B均野生型；MGMT启动子未甲基化；ERBB2、ERBB4、EGFR野生型；BRAF V600E野生型。甲基化聚类分型为高级别神经上皮肿瘤/星形母细胞瘤，MN1::BEND2融合。
MDT讨论：
该病例术前仅依靠MRI、MRS、PET很难直接诊断星形母细胞瘤；儿童后颅窝囊实性伴钙化肿块，临床首诊优先考虑后颅窝室管膜瘤。对比术后回顾影像，病灶呈膨胀推压延髓生长、无室管膜典型脑室穿孔浸润表现，囊变偏心向外突出、整体类圆形，生长模式更符合星形母细胞瘤；脉络丛乳头状瘤典型颗粒样强化，本例影像不支持。肿瘤镜下可见特征性血管周围多层假菊形团、间质广泛胶原硬化，虽形态可与室管膜、脉络丛肿瘤重叠，但免疫组化Olig2阳性、D2-40阴性不支持典型室管膜瘤；MN1::BEND2融合为确诊核心分子依据，WHO暂未明确统一分级标准，但本例存在灶性坏死、Ki-67达20%，生物学行为归为高级别（WHO 3级），且本病幕下发病极为罕见。目前，星形母细胞瘤无统一高级别循证治疗指南，手术全切为首选；可考虑术后局部放疗提升局部控制率，但放疗对总生存期获益证据有限，且病灶紧邻延髓脑干存在照射风险；化疗暂无明确获益证据。与家属充分沟通放疗脑干风险后可择期行局部辅助放疗。
病例2
病例来源：
陆军军医大学第二附属医院
病史：
患者女性，42岁，2022年因“突发意识丧失、四肢抽搐2小时”入院；既往无基础疾病；专科查体：GCS 15分，KPS 100分，无明显神经系统阳性体征；头颅MRI示右侧额叶占位性病灶，呈T1低信号、T2高信号、T2-FLAIR稍高信号，无明显对比增强，考虑低级别胶质瘤，行神经导航下右侧额叶占位性病变切除术；病理诊断：右侧额叶弥漫星形细胞瘤，IDH突变型，WHO 2级，术后无继发神经功能缺损，GCS 15分，KPS 100分，长期规律随访。2025年（初次术后2.5年）因“再次突发意识障碍伴四肢抽搐2小时”入院，神经系统查体无明显异常；头颅MRI示右侧额叶术区新发类圆形结节，7T核磁共振代谢成像提示病灶呈高代谢状态，考虑肿瘤复发可能，遂行机器人导航唤醒麻醉下右侧额叶复发胶质瘤切除术，病理诊断：右侧额叶弥漫星形细胞瘤，IDH突变型，WHO 4级；术后无继发神经功能缺损，予同步放化疗+替莫唑胺序贯化疗，同时予伯瑞替尼+安罗替尼靶向穿透治疗，长期规律随访，病情整体稳定。
免疫组化：
首次手术标本：GFAP（+），Vitmentin（-），Olig2（+），IDH1（+），ATRX（+），P53（30%+），Ki-67（5%+），CD34（+），S100（+），Syn（-），Neu（部分缺失）。
二次手术标本：GFAP（+），Vitmentin（+），Olig2（+），IDH1（+），ATRX（+），P53（突变型），Ki-67（30%-40%+），CD34（+），H3K27M（-），Syn（-），NeuN（-），EGFR（+），EMA（+），TERT野生型、MGMTp甲基化阴性。
基因检测：
PTPRZ1-MET融合阴性。
MDT讨论：
初发病灶MRI影像显示无明显强化，符合低级别胶质瘤典型影像特征，而复发病灶呈高代谢特点，与高Ki-67增殖水平相匹配，提示肿瘤复发进展；结合cIMPACT-NOW 12标准，1p/19q共缺失阴性排除少突胶质细胞瘤，IDH突变型星形细胞瘤诊断明确；初诊病灶Ki-67达5%，高于WHO 2级星形细胞瘤常规临界值，细胞密度偏高，预示潜在向高级别进展倾向；2.5年后病灶快速进展为IDH突变型星型细胞瘤（WHO 4级），核心组织学特点为Ki-67大幅升高、微血管增殖、细胞密度显著增加。
手术诊疗方面，首次手术仅依靠神经导航，存在影像漂移、肿瘤切除程度受限等不足；再次手术采用机器人导航联合唤醒麻醉、皮层直接电刺激等技术，依托功能连接组学理念，利用大脑可塑性理论，在保全神经功能前提下实现肿瘤最大化安全切除，两次手术均未造成神经功能缺损，术后复查提示经治疗后病情总体稳定；辅助治疗方面：患者复发肿瘤分子检测结果为MGMT启动子甲基化阴性，提示对替莫唑胺耐药可能，虽然ZM融合阴性，但与患者进行充分知情沟通后，患者自愿采用替莫唑胺+伯瑞替尼+安罗替尼靶向穿透疗法方案进行后续辅助治疗，治疗反应较好，但需长期监测肝功能损伤、下肢水肿、皮疹、高血压等靶向药物不良反应；此外，目前IDH抑制剂联合替莫唑胺治疗复发高级别星形细胞瘤的相关临床试验可作为备选方案。建议对2022年首次手术切除标本进行基因及甲基化测序，以追溯早期的恶性进展驱动基因突变，以利于后续诊疗。
病例3
病例来源：
陆军军医大学第二附属医院
病史：
患者女性，58岁，因“声音嘶哑半年、四肢麻木1月”入院；专科查体：GCS 15分，KPS 80分，IX-XII颅神经功能障碍（吞咽困难、饮水呛咳、转颈不能及伸舌左偏）；头颅MRI示延髓病灶，呈T1低信号、T2稍高信号、T2-FLAIR高信号，无明显对比增强，无脑积水征象；MRS提示病灶区Cho峰显著升高、NAA峰显著下降，NAA/Cho：0.13（正常对照区2.79），提示肿瘤性病变；病灶位于延髓，呈弥漫性生长，经MDT评估并与家属充分沟通后决定行机器人辅助延髓病变穿刺活检术；手术过程顺利，患者生命体征平稳，术后复查术区无出血、无新增神经功能障碍，原神经功能障碍未加重。同步活检穿刺通道脑脊液ctDNA检测提示H3F3B突变，IDH1/2、H3F3A突变未检出；病理诊断：胶质源性肿瘤，结合ctDNA检测结果，考虑成人延髓弥漫中线胶质瘤，IDH野生型，WHO 4级。
免疫组化：
GFAP（+），Olig-2（+），IDH1（-），Ki-67（10%+），H3K27me3（可疑-），NeuN（-），ATRX（+），CD34（+），P53（强弱不等）。
脑脊液ctDNA检测：
H3F3B p.K27I突变，IDH1、IDH2、H3F3A、EGFR、TERT、BRAF突变未检出。
MDT讨论：
本例为罕见的H3F3B p.K27I突变型弥漫中线胶质瘤，区别于经典的H3F3A K27M突变型，此类病例罕见，且暂无明确统一的预后分层依据，建议留存标本后续完善甲基化测序及基因检测；辅助治疗方面：常规推荐放疗，但需要注意的是：延髓为呼吸循环中枢，存在放疗后水肿导致呼吸循环衰竭风险，需严格把控放疗剂量并充分告知家属；此外，该类肿瘤目前无统一标准化疗方案，优先推荐临床试验，替莫唑胺化疗仅为保守可选方案，且不建议同步放化疗，因为同步放化疗可能易导致延髓病灶假性进展，可在放疗后行6周期替莫唑胺序贯化疗。
病例4
病例来源：
复旦大学附属华山医院
病史：
患者女性，16岁，因头痛、恶心呕吐起病；既往全身皮肤多发牛奶咖啡斑，家属未完善神经纤维瘤病家系基因检测，未确诊NF1。2026-06-06于外院行胼胝体占位全切手术；术前头颅MRI示胼胝体囊实性病灶，T2-FLAIR高信号，T1增强见环形强化。术后外院病理初诊为胼胝体儿童高级别胶质瘤，WHO 3级以上，建议完善NGS及甲基化聚类分析。术后复查头颅增强MRI提示四叠体区新发小结节样异常强化，术前影像薄层序列未清晰显示该病灶；同期完善颈、胸、腰段全脊髓MRI，脊髓未见明确肿瘤播散征象。后至华山医院病理会诊，分型聚类归入毛细胞星形细胞瘤谱系，整合诊断为NF1相关儿童型低级别胶质瘤，伴大片坏死，分级相当于WHO 2级。
免疫组化：
A号：GFAP（+），Olig2（+），P53（-），ATRX（+），IDH1（-），Ki-67（灶5%+），Nestin（+），CD34（血管+），H3K27Me3（+），H3K27M（-），Syn（+），NeuN（-），EMA（-），BRAFV600E（-），SOX10（+），CK（-），MGMT（表达缺失），MSH2（+），MSH6（部分+），MLH1（+），PMS2（+），CDK4（个+），P16（少+），EGFR（少弱+）；
B号：GFAP（+），Oligo-2（+），Ki-67（局部5%+），CD68（部分+），EMA（-）；
E号：GFAP（+），Oligo-2（部分+），NeuN（-），Ki-67（4%+），CD45（部分+），CD68（部分+），CD34（血管+）。
分子检测：
NGS检出NF1 p.R2119Efs*31胚系杂合突变，MAPK通路异常。
MDT讨论：
本例存在NF1胚系突变，属于NF1相关毛细胞星形细胞瘤；镜下细胞密度中等、广泛粘液变、大片坏死，Ki-67增殖指数偏低，虽存在坏死但无高级别胶质瘤微血管增生、显著核分裂特征，结合甲基化分型归类毛细胞星形细胞瘤，分级相当于WHO 2级；NF1相关胶质瘤甲基化谱系可与经典幕上毛星聚类，无特征性大片染色体拷贝数改变，因组织坏死干扰，初次甲基化检测失败。影像专家阅片指出术后四叠体区薄层异常强化小结术前影像显示不清，无法判定为术前原发病灶还是术后微小残留，需前后薄层影像精准对照，可完善PET/MRI进一步鉴别肿瘤活性。放化疗及内科专家达成共识，依据NF1相关胶质瘤临床指南，该类人群放疗远期血管损伤、继发肿瘤风险显著升高，治疗策略优先规避早期放化疗。
聚力华山 探脑论道
国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT专科联盟病例讨论会连线单位征集
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