自1957年Simpson^[13]提出切除范围分级标准以来，Simpson分级一直被用于描述脑膜瘤切除的完整性。这一点至关重要，因为肿瘤复发的预后因素包括切除范围（Simpson分级）以及组织学的非典型性或恶性程度（世界卫生组织分级）^[11]。在肉眼全切（SimpsonⅠ级和Ⅱ级）后，良性脑膜瘤的5年复发率仅为3%至7%，10年复发率约为20%。相比之下，完全切除的非典型脑膜瘤估计5年复发率约为40%，并且随着随访时间的延长，复发率持续增加。间变性脑膜瘤在手术切除后的复发率高达50%至80%，中位生存期不足2年^{[7, 11, 13]}。

手术在脑膜瘤的治疗中发挥着重要作用。手术的目标是完全切除肿瘤及其硬脑膜附着点，同时维持或恢复神经功能。随着显微神经外科技术的进步、对颅底显微解剖认识的深化，以及神经导航引导的应用，共同提高了脑膜瘤切除的安全性和切除范围^[2]。

体内及体外研究已证实，脑膜瘤表面表达生长抑素受体。最常见的（75~90%）受体亚型被鉴定为生长抑素（SST）2型受体^{[3, 10, 12]}。脑膜瘤中SST受体表达的发现，及其可能传导抗增殖信号的能力，为诊断和治疗开辟了新的前景。除了标记奥曲肽显像的应用外，生长抑素或其类似物的直接抗增殖活性目前也正在研究中^{[3, 8]}。已有一些使用奥曲肽成功治疗脑膜瘤的病例报道。例如，在一项初步研究中，van Essen等人^[14]表明，¹⁷⁷Lu-奥曲肽（放射性标记的SST类似物）对脑膜瘤可能具有治疗效果，尽管其反应率低于类癌和胃肠胰神经内分泌肿瘤。

与胃肠道神经内分泌肿瘤的外科治疗类似^[1]，我们报道了一例使用放射性标记的SST类似物进行脑膜瘤围手术期伽马探测的病例。该技术不仅引导了切除过程，还有助于确保肿瘤的完全切除，其切除效果超越了常规显微外科技术和术中神经导航所能达到的程度。Gay等人^[5]在2005年已证实了此方法的可行性。然而，仍需进一步的研究和临床实践。鉴于手术切除仍是脑膜瘤治疗的主要手段，我们报告此病例旨在进一步描述放射性引导下脑膜瘤切除术的技术细节，并重新激发对其应用价值的关注。

喷曲肽（pentetreotide）是一种生长抑素（SST）类似物，其生物学半衰期约为数小时，可通过二乙烯三胺五乙酸（DTPA）与¹¹¹铟连接，形成放射性示踪剂¹¹¹铟-奥曲肽。后者可与SST2受体结合，用于对所有表达SST受体的肿瘤类型（如脑膜瘤）进行成像。有趣的是，奥曲肽无法穿透完整的血脑屏障。颅内脑膜瘤具有高密度的生长抑素受体，且位于血脑屏障之外，这使其成为¹¹¹铟-奥曲肽脑闪烁显像的理想靶点。已有研究表明，¹¹¹铟-奥曲肽脑闪烁显像对疑似脑膜瘤的患者具有辅助诊断价值。当常规影像学检查无法确诊时，结合磁共振成像（MRI），使用¹¹¹铟-奥曲肽的功能显像能可靠地区分脑膜瘤与神经鞘瘤、转移瘤、慢性炎症及淋巴瘤^{[4, 8]}。此外，¹¹¹铟-奥曲肽显像是唯一能准确检测脑膜瘤术后残留组织或复发的影像学方法^[6]。该技术操作简便、无创、可在门诊进行，无已知副作用，且受医疗保险覆盖。通常在注射¹¹¹铟-奥曲肽后2至4小时即可获得最佳闪烁显像图像。

本研究对一名45岁右利手女性患者，在其手术前24小时进行了¹¹¹铟-奥曲肽闪烁显像。该患者因左额颞部头痛数年病史就诊于我院。体格检查未发现神经系统症状。MRI检测到一个巨大的、明显强化的轴外肿块，大小为4.5厘米，起源于左侧蝶骨嵴外侧并延伸至左侧眶顶（图1）。初步诊断提示为脑膜瘤，伴有中度血管源性水肿及占位效应。闪烁显像图像（图2）显示左额叶存在单一异常摄取灶，符合脑膜瘤表现，未见其他异常摄取部位。

图1 术前T1加权对比增强磁共振成像（MRI）扫描，可清晰辨识增强的肿瘤。该肿瘤位于蝶骨外侧，并向前延伸至颅底前部。

图2 术前¹¹¹铟-奥曲肽闪烁扫描图，显示左侧额部存在单一异常摄取标记生长抑素的病灶。未发现其他异常摄取区域。

手术中，采用了改良的左额眶颧开颅术。在切开并切除肿瘤之前，使用手持式伽马探针检测了脑膜瘤上SST受体的伽马辐射。同时，对辐射暴露量（吸收剂量率）进行了估算，结果显示无辐射安全隐患（距开颅部位1英尺处为2~2.5 µRad/h，即20~25 nGy/h）。该探针连接至一个电子单元，能以视觉和听觉信号指示接近放射源的计数率（每秒计数）。这清楚地显示了肿瘤定位处的伽马辐射，而其周围区域则无。在我们认为已实现显微镜下肉眼全切（包括切除较宽的硬脑膜边缘，达到Simpson I级切除）后，我们再次测量了伽马辐射。出乎意料的是，我们发现蝶骨翼内侧区域的硬脑膜仍持续释放显著的放射性，提示存在SST受体阳性的脑膜瘤细胞残留。随后，我们对向蝶骨颅底延伸的硬脑膜进行了进一步切除，此后未再检测到伽马辐射。最后按标准方式完成关颅。

术后一天，磁共振成像（MRI）（图3）显示脑膜瘤已完全切除，未见肿瘤残留。组织学评估证实了世界卫生组织（WHO）I级脑膜瘤的诊断，并且在通过放射引导进一步切除的硬脑膜组织块中检测到肿瘤阳性。术后6周进行了¹¹¹铟-奥曲肽闪烁显像。未检测到提示肿瘤残留的局灶性异常；然而，阅片发现左侧颞顶区软组织存在轻度至中度弥漫性放射性示踪剂摄取，考虑归因于术后炎性改变（图4）。患者术后住院期间恢复顺利，情况良好，随访时无神经功能缺损。

图3 术后T1加权对比增强磁共振成像（MRI）扫描显示，蝶骨脑膜瘤已完全切除，未见任何残余肿瘤。

图4 术后¹¹¹铟-奥曲肽闪烁扫描图。左侧为术前闪烁扫描图，以便与右侧的术后扫描图进行对比。可见左侧颞顶区软组织存在轻度至中度、略呈弥漫性的放射性示踪剂摄取，这与术后炎症表现一致。未见提示存在残余肿瘤的局灶性异常。

在一项初步研究中，Gay等人^[5]表明，使用手持式伽马探头对富含生长抑素受体（SSTR）的脑膜瘤进行术中放射性检测（放射引导手术）是可行的，有助于指导骨侵袭性扁平型脑膜瘤的手术切除。将¹¹¹铟-奥曲肽脑闪烁显像与MRI结果相关联时，脑膜瘤诊断的敏感性和特异性均很高。Nathoo等人^[8]进行了一项回顾性分析，旨在利用¹¹¹铟-奥曲肽脑闪烁显像对脑膜瘤进行无创识别，该分析由两位对临床数据处于盲态的神经放射科医生完成。他们发现，在能够做出明确诊断的病例中，敏感性为100%，而在50例患者中出现了3例假阳性数据，这些患者分别患有转移瘤、慢性炎症和淋巴瘤。然而，联合使用奥曲肽脑闪烁显像与MRI来鉴别脑膜瘤与其他病变非常可靠（P<0.001），并且可以提高常规磁共振成像（MRI）的诊断特异性。他们还强调了术前和术后闪烁显像在脑膜瘤患者管理和随访中的作用^[5]。

本病例展示了放射引导手术在切除大型颅底脑膜瘤中的应用，该技术影响了切除范围。后者至关重要，因为脑膜瘤的复发除了与肿瘤的世界卫生组织（WHO）分级相关外^{[7, 11, 13]}，还与切除范围直接相关。传统上，由于骨侵犯以及许多此类肿瘤呈扁平斑块状生长的特性，颅底脑膜瘤的切除范围难以预测。此外，与凸面脑膜瘤相比，对这些肿瘤进行MRI随访更为困难，因为在颅底区域难以区分瘢痕组织与残留肿瘤。¹¹¹铟-奥曲肽闪烁显像可能有助于检测残留肿瘤并指导进一步治疗^{[8, 9]}。尽管在神经内分泌肿瘤（如胃肠道癌、小细胞肺癌和甲状腺髓样癌）的切除术中已显示出令人鼓舞的结果^{[1, 8, 9, 14]}，并且其早期已应用于脑膜瘤^[5]，但考虑到该技术对于提高脑膜瘤切除完整性的潜在益处，其应用仍然显著不足。