核心信息
这项手术的目标，是在显微与电生理监测辅助下，选择性减少引发痉挛的异常感觉输入，为伸手、抓握、护理和训练创造更好的条件；它不能修复原发脑损伤，也不能代替术后长期康复。
摘 要
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儿童上肢痉挛状态常见于痉挛型脑性瘫痪及儿童期获得性脑损伤，可表现为肩内收、肘屈曲、前臂旋前、腕屈曲、拇指内收和握拳，影响主动运动、穿衣清洁、疼痛与睡眠，并可能逐渐形成软组织挛缩。高位颈椎选择性脊神经后根部分离断术，更准确的解剖学表述为颈段或颈胸段选择性脊神经后根部分离断术（cervical/cervicothoracic selective dorsal rhizotomy，CSPR），通过选择性部分离断异常反应的感觉根，降低过强的牵张反射。现有研究提示该术式可能显著降低上肢肌张力，并改善部分精细运动、抓握或护理结局；但证据主要来自小样本、回顾性研究和病例报告，术式、选择标准及结局指标存在异质性。本文从机制、术前评估、适应证、手术流程、疗效证据、风险与康复等方面进行科普性综述，强调多学科、目标导向和长期随访。
关键词：儿童；上肢痉挛；脑性瘫痪；选择性脊神经后根部分离断术；颈段；神经康复
术语说明
本文沿用“高位颈椎”这一便于传播的临床通俗称呼。就上肢支配而言，实际靶区多位于颈膨大相关的颈段/颈胸段，常涉及C5–T1；具体节段和处理范围必须根据患儿痉挛分布、神经解剖与术中监测个体化。[4–7]
一、先把“痉挛”说清楚：不是力气大，而是反射太强
痉挛是上运动神经元综合征的一部分，核心特征是肌肉被快速被动牵拉时，阻力随牵拉速度增加而增强。[1] 这与单纯肌肉紧张、关节僵硬或固定挛缩并不相同。家长常见到孩子肩膀内收、肘部弯曲、前臂旋前、手腕屈曲、拇指藏在掌心，情绪激动、疼痛、疲劳或快速活动时更加明显。
儿童上肢“紧”还可能混有肌张力障碍、僵硬、肌力不足、选择性运动控制受损、感觉异常及软组织挛缩。几种成分可以同时存在，而不同成分对应的治疗并不相同。因此，任何外科讨论的第一步都不是看一个肌张力分数，而是辨明肌张力表型与主要障碍。
图1 痉挛反射环路与CSPR作用点示意。图为作者根据文献[1,4–7]绘制。
二、为什么孩子的手臂会越拉越紧？
正常情况下，大脑对脊髓牵张反射具有“刹车”作用。脑性瘫痪、缺氧缺血性脑损伤、创伤性脑损伤或其他稳定的中枢神经系统损害，可削弱这种下行抑制。肌肉被牵拉时，感觉信号经脊神经后根进入脊髓，过强的反射回路再通过前根驱动肌肉收缩，于是出现“越快拉越紧”的现象。
痉挛本身有时也提供一定的姿势支撑。若盲目追求“完全松掉”，孩子原有的残余力量不足可能暴露出来，主动动作反而变差。因此，治疗目标通常不是把肌张力降到零，而是在降低有害痉挛与保留有用功能之间取得平衡。[7,8]
一句话理解
CSPR不是“切断运动神经”，而是选择性减少异常感觉传入，从源头降低过强的脊髓反射。
三、手术不是第一步：先走完个体化治疗路径
儿童痉挛管理应由神经外科、儿童神经内科、康复医学科、骨科、物理治疗、作业治疗、矫形器及护理团队共同完成，并与患儿及家长约定年龄和发育阶段相匹配的目标。[2] 治疗通常包括：
物理治疗和作业治疗：牵伸、力量训练、主动使用、双手协作与任务导向训练；
矫形器与姿势管理：帮助维持关节位置、减慢挛缩、改善护理；
口服药物：适用于疼痛、痉挛或较广泛的肌张力增高，但需权衡嗜睡、乏力等不良反应；
A型肉毒毒素：适用于影响精细运动、清洁护理、疼痛或矫形器耐受的局灶性上肢痉挛；
鞘内巴氯芬、选择性周围神经手术、矫形外科或其他消减性神经外科手术：根据痉挛范围、肌张力类型、固定畸形与功能目标选择。[2,3,8]
图2 儿童上肢痉挛的分层、目标导向治疗路径。图为作者根据指南及综述[2,3,8,15]绘制。
四、什么是颈段选择性脊神经后根部分离断术？
脊神经后根承担感觉传入，前根承担运动传出。CSPR通过后方入路显露目标颈段或颈胸段神经根，在显微镜和术中电生理监测辅助下识别感觉神经根和责任神经，对与异常广泛或持续肌电反应相关的部分感觉根进行选择性离断，并保留其余感觉神经根及运动前根。[4–7]
早期小样本报道尝试根据上臂、前臂和手部的痉挛分布选择不同根段；近年来的操作更强调解剖识别、刺激反应、痉挛模式及功能目标的综合判断。[4–7] 不能将既往个别研究中的节段或离断比例，直接套用于儿童个体。
图3 颈段CSPR术式与术中电生理判断示意。图为科普性简图，不代表固定节段或离断比例。
五、四种容易混淆的术式，不能混为一谈
表1 痉挛相关神经外科术式的概念辨析。
六、哪些孩子可能进入手术评估？
“进入评估”不等同于“适合手术”。由于颈段CSPR在儿童中的证据仍有限，候选患儿应在具备儿童痉挛管理经验的多学科团队中严格筛选。通常更支持进一步评估的条件包括：
病因相对稳定，为非进行性中枢神经系统损害；
上肢肌张力以痉挛为主，而非肌张力障碍、僵硬或不自主运动占主导；
存在明确而可测量的困扰，如清洁困难、疼痛、睡眠受扰、矫形器不能耐受，或痉挛阻碍伸手、抓握和双手协作；
规范康复、矫形器、药物或局灶治疗后仍有显著目标未实现；
患儿保有可利用的主动运动基础，或即使主动功能有限，仍有明确的舒适和照护目标；
家庭理解手术不可逆、疗效存在不确定性，并能够配合长期康复与随访。
以下情况需谨慎，部分患儿更适合其他方案
肌张力障碍、僵硬或不自主运动占主导；已有明显固定挛缩或骨性畸形；肌力极弱且缺乏可实现的目标；疾病仍在进展；营养、呼吸、癫痫或麻醉风险未优化；家庭难以完成术后康复。单纯降低痉挛不能矫正固定挛缩，也不能自动恢复力量。[2,7,8]
七、术前评估：比“肌张力几级”更重要的是孩子想做什么
Modified Ashworth Scale（MAS）可用于记录被动活动时的阻力，但它不能单独区分神经性痉挛、软组织挛缩与肌力不足，且易受检查速度、姿势和评估者影响。[11,12] 更完整的评估应包括：
1. 肌张力表型：痉挛、肌张力障碍、僵硬及混合型比例；
2. 分布与动态性：肩、肘、前臂、腕、拇指和手指在静息、情绪与任务中的表现；
3. 关节活动度：慢速与快速牵拉下的角度差，判断动态成分与固定挛缩；
4. 主动运动基础：肌力、选择性运动控制、感觉、抓握、释放与双手协作；
5. 日常活动与参与：可结合MACS等工具记录典型手功能，并用目标达成量表设定个体目标。[13]
6. 既往治疗反应：康复、矫形器、肉毒毒素、药物或诊断性神经阻滞的效果与持续时间；
7. 全身风险：营养、呼吸、吞咽、癫痫、脊柱与麻醉风险，以及家庭康复资源。
把目标写成一句可复查的话
例如：“术后3个月，右腋下和掌心能够每日完成清洁，疼痛从每晚影响入睡降至每周不超过1次”；比“手松一点”更便于共同决策和复盘。
八、手术通常怎样进行？
不同中心的体位、显露范围和监测方案可能不同，以下仅用于科普理解：
1. 麻醉与体位：在全身麻醉下采用便于颈后部显露的体位，并保护气道、眼睛和压点；
2. 显露目标节段：根据上肢痉挛分布、影像与术前计划，显露相应颈段或颈胸段；
3. 识别神经根：在显微镜下区分感觉后根与运动前根，结合解剖标志和电刺激确认；
4. 刺激与记录：观察目标肌群及非目标肌群的肌电反应范围、阈值和持续性；
5. 选择性部分离断：对异常反应明显、与目标相符的部分后根根丝进行处理，并复核刺激反应；
6. 严密关闭与术后观察：关注神经功能、感觉、疼痛、切口、呼吸、吞咽及颈部活动。
所谓“选择性”不是依赖一个单一数值，而是将术前痉挛图谱、解剖、术中肌电与术后目标综合起来。离断范围过少可能疗效不足，过多则可能增加感觉缺损、神经病理性疼痛或功能下降风险。[4–7]
九、疗效如何？目前证据支持
2025年发表的系统综述纳入10项研究、48例患者，平均年龄20.0岁，其中60.4%为儿童；病因以脑性瘫痪最常见。平均随访14个月，75%为单侧手术。合并结果中，95.6%的患者报告肌张力明显下降；精细运动、抓握力和捏力在可用数据中也有改善。[7] 这些结果提示该术式具有潜力。
但同一综述也揭示了证据边界：总样本量很小，研究多为回顾性病例系列或病例报告，患儿与成人混合，病因、手术节段、离断策略、康复方案和结局指标差异明显。报道“肌张力下降”并不意味着所有患者都能获得相同的主动功能改善。另有针对脑瘫患儿腰骶段SPR后上肢变化的系统综述提示，上肢肌张力和部分功能可能出现间接改善，但结果存在变异，而且这并不等同于颈段CSPR的直接证据。[14] 因此，颈段CSPR更适合被理解为“在严格选择下具有前景的个体化手术”，而不是已经高度标准化的常规路径。
图4 颈胸段SPR现有证据概览。数据来自2025年系统综述[7]，须结合小样本与异质性解读。
表2 颈段/颈胸段后根手术的代表性证据。
十、可能获益：应围绕目标，而非只看“松不松”
肌张力与阵挛减少，被动活动更容易；
腋下、肘窝、掌心清洁及穿衣护理更顺利；
疼痛、痉挛诱发的不适或睡眠受扰减少；
矫形器更易佩戴，关节活动训练窗口增加；
部分保有主动运动基础的患儿，伸手、抓握、释放、双手协作或精细操作可能改善。[5,7]
手术做不到什么？
不能修复原发脑损伤；不能直接增强肌力；不能保证手功能“恢复正常”；不能单独矫正已经固定的肌腱短缩、关节脱位或骨性畸形；也不能代替作业治疗和家庭训练。
十一、风险与不确定性：共同决策
颈段CSPR是不可逆手术。2025年系统综述中，术后感觉缺损报道率为35.3%，感染2.1%，长期神经病理性疼痛6.3%，痉挛复发6.5%。[7] 感觉异常的定义、严重程度与持续时间在不同研究中并不统一，个体风险不能简单由合并比例推算。
感觉改变：麻木、感觉减退、异常感觉或感觉性共济失调；
疼痛：切口痛、颈肩痛、神经根性疼痛或长期神经病理性疼痛；
神经功能变化：过度降张力后暴露原有无力，影响稳定或主动动作；
脑脊液漏、感染、血肿、切口愈合问题；
呼吸、吞咽或自主神经相关问题，以及麻醉和体位风险；
疗效不足、残余痉挛或远期复发；
长期颈椎稳定性或畸形风险需要随访，尤其当显露范围较大或患儿尚处生长期时。
风险数字怎么向家长解释？
先说明来源：目前主要是小样本、异质性研究；再说明个体化因素：年龄、病因、节段、离断范围、感觉基础、脊柱情况与康复能力都会改变风险；最后说明替代方案和“不手术”的自然结局。
十二、术后康复：真正把“松下来”变成“用起来”
指南明确指出，选择性后根手术后必须配套调整后的物理/作业治疗方案。[2] 康复并非等切口愈合后才开始，而应在术前完成目标设定、家庭教育和基线测量。术后通常包含：
1. 早期保护与重新认识：疼痛管理、呼吸与体位护理、颈肩活动、皮肤与感觉观察；
2. 活动度与姿势：温和牵伸、关节活动、夹板/矫形器重新评估，避免用暴力拉伸替代控制训练；
3. 力量与选择性运动：在新的肌张力基础上练习肩胛稳定、伸肘、旋后、伸腕、拇指外展和手指分离；
4. 任务导向训练：把动作放进拿杯子、扶物、穿衣、清洁、玩具操作和双手协作中；
5. 量化随访：复查肌张力、关节活动度、疼痛、护理难度、MACS/手功能与目标达成，并持续监测脊柱。
脑性瘫痪康复证据支持目标导向训练、双手训练、任务特异性训练、力量训练和家庭方案等多种主动干预。[15] 对CSPR患儿而言，康复重点是利用降张力后出现的“可塑窗口”，把新的活动范围转化为稳定、可重复的日常能力。
十三、家长最常问的6个问题
Q
手术后手会马上完全松开吗？
A
肌张力通常可在术后早期下降，但肿胀、疼痛、无力、固定挛缩和原有运动控制障碍会影响外观与功能。最终结局需结合数月康复观察。
Q
手松了，手功能一定会变好吗？
A
不一定。功能改善与术前主动运动、感觉、认知、选择性控制、固定挛缩程度和康复训练密切相关。术前有主动手指伸展等基础，往往更有利于功能获益。[5,7]
Q
肉毒毒素有效，还需要手术吗？
A
肉毒毒素可逆、局灶，是评估和治疗的重要工具。若目标可持续实现，通常无需因“做过肉毒”而升级手术；只有在目标仍长期受限、痉挛占主导并经MDT评估后，才讨论外科。
Q
痉挛会不会再回来？
A
后根离断本身不可逆，但残余回路、成长、疼痛、姿势和疾病相关因素可使高张力再次显现。系统综述汇总复发率为6.5%，但随访较短且定义不一。[7]
Q
左右手都紧，可以一次都做吗？
A
双侧手术会同时影响感觉和力量，对护理、康复与安全提出更高要求。现有综述中多数为单侧手术，是否分期或双侧需严格个体化。[7]
Q
多大年龄最合适？
A
目前没有像部分腰骶段SPR那样成熟、统一的颈段年龄窗口。决定因素是病因稳定、肌张力表型、功能基础、固定挛缩、目标及康复能力，而不是单独一个年龄数字。
十四、给家长和同行的4句话
把复杂的决策记成四句话
第一，先分清“痉挛”与“挛缩、肌张力障碍、无力”。
第二，先定目标，再选手术；目标应能被测量和复查。
第三，CSPR可能明显降张力，但儿童上肢证据仍属于小样本、非标准化证据。
第四，手术只是治疗链的一环，术后康复决定能否把“松”转化为“用”。
结 语
高位颈椎选择性脊神经后根部分离断术为部分顽固性儿童上肢痉挛提供了新的外科选择。其生理学逻辑清晰，现有研究显示较高的降张力比例，也观察到部分功能与护理获益；与此同时，小样本、术式异质、短随访和儿童专属数据不足，决定了它仍需要严格的多学科选择、充分知情同意、标准化结局评估与长期随访。对每个孩子而言，最重要的问题不是“能不能把手做松”，而是“降低痉挛以后，能否更舒适、更好照护，并获得真实可用的动作”。
作者声明与科普边界
本文为健康科普与学术交流材料，不构成对具体患儿的诊断或手术建议。个体治疗需由儿童神经外科、神经内科、康复、骨科、麻醉及相关治疗团队面诊评估后共同决定。本文配图均为原创科普示意；首图为AI辅助生成的非真实患者场景。
参考文献：
作者简介
张松 副主任医师
杭州市儿童医院
副主任医师，硕士生导师，临床医学专业博士
脑瘫偏瘫截瘫专病负责人
杭州市儿童医院神经纤维瘤病课题组组长和医疗组长
MEK1/2抑制剂(MEKi)治疗伴有症状、无法手术的I型神经纤维瘤病(NF1)相关丛状神经纤维瘤(PN)儿童患者的有效性和安全性的观察性研究(全国多中心临床研究)分中心PI
中国罕见病联盟/北京罕见病诊疗与保障学会神经纤维瘤病专业委员会委员
中国医药卫生文化协会医工融合分会委员
中国人工智能学会智能交互专委会委员
中优协儿童脑潜能开发专业委员会常务委员
美国脑瘫与发育医学学会会员（ACCPDM）
欧洲儿童残疾学会会员（European Academy of Childhood Disability）
“中华病例说”平台案例评审官、审稿专家
中华医学会整形外科分会干细胞转化应用学组委员
中华医学会整形外科分会神经纤维瘤病学组委员
中华医学会整形外科学分会疑难杂症专业学组委员
中国实验动物学会神经科学技术专业委员会委员
杭州市医学会罕见病分会常务委员
中国医师协会神经修复学专业委员会周围神经修复与调控学组委员
从事神经外科工作15年余，擅长神经外科常见病、多发病及疑难疾病的诊治，尤其在中枢性肢体痉挛状态（脑瘫、偏瘫、截瘫、脊髓损伤、脑出血后遗症、脑梗塞后遗症等）的外科手术及康复一体化治疗和1型神经纤维瘤病的手术靶向药物一体化治疗上，积累了丰富的临床经验，累计诊治五千余例肢体痉挛患者。师从于苏州大学附属第一医院神经外科孙晓欧教授，临床型研究生毕业于复旦大学华山医院神经外科（师从导师朱巍教授）。曾多次至江西、湖南、安徽、重庆、贵州、云南、四川、甘肃、广西、广东、新疆等诸多脑瘫高发的偏远地区巡诊义诊，并将技术下沉，打通了脑瘫儿童治疗的“最后一公里”，为众多的脑瘫儿童带去了希望。研究生期间，完成国家自然基金课题“内皮祖细胞与动脉瘤复发的相关研究”，主要开展了有关脑血管病诊治的应用基础研究，工作期间，申报并完成市科委重点专病专项课题“干细胞与脑出血后神经功能修复的研究”，目前在研课题3项（2项厅局级，2项全国多中心临床研究）
参与国自然及省市级课题多项，以第一作者或通讯作者发表SCI及省部级以上核心期刊论文30篇。近年来在脑损伤和脊髓损伤临床应用基础研究方面，文章主要发表在《Regenerative Therapy》、《Frontiers in Neuroscience》、《Frontiers in Neurology》等杂志。参编著作6本，主译1本，获国家实用专利5项，参与编写“十四五”规划小儿神经外科教材
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