摘要
背景：脑干血管母细胞瘤（HBs）是罕见的、富血管性良性肿瘤，因其位置深在、邻近关键神经结构且具有类似动静脉畸形（AVM）的血管结构特点，给手术带来巨大挑战。术前栓塞治疗伴有较高的水肿或出血风险，同时分块切除通常又难以实现。显微手术中应用FLOW800彩色荧光血管造影技术可能有助于改善对实时血流动力学的评估，但其在脑干HB手术中的应用鲜有报道。
病例介绍：一名39岁女性患者因头痛、头晕和共济失调就诊。影像学检查显示脑干HB累及第四脑室和小脑蚓部，伴有梗阻性脑积水和脊髓空洞症。患者接受了枕下正中入路手术。术中使用蔡司显微镜下的FLOW800模式来区分供血动脉和引流静脉。在FLOW800引导下，对肿瘤进行了仔细的边界分离并整块切除，在脑干界面操作极度轻柔，特别是在与延髓粘连的下极。实现了肿瘤全切（大小2.3厘米×3.0厘米×2.4厘米），出血量极少。患者术后恢复良好，术后4小时拔除气管插管，无新发颅神经或呼吸功能损害。组织病理学和免疫组化（inhibin-α阳性/CD10阴性/GFAP阴性/EMA阴性）结果证实为HB，并排除了其他类似病变。
结论：对于具有AVM样富血管特性的脑干HB，采用FLOW800引导下的整块周边分离技术，结合对肿瘤-脑干界面的超轻柔操作，可以在不行术前栓塞的情况下安全地进行全切。本病例支持在特定脑干HB显微手术中常规使用FLOW800。
关键词：脑干血管母细胞瘤，病例报告，FLOW800，荧光血管造影，显微手术
血管母细胞瘤（HBs）是富血管性、生长缓慢且相对罕见的良性肿瘤，由间质细胞和毛细血管细胞组成。它们约占颅内肿瘤的2%，最常发生于小脑。然而，当累及脑干时，治疗通常变得特别具有挑战性。本病例说明了这一临床困境：病变累及脑干并压迫脑桥和延髓，导致手术通道狭窄，但患者入院时仅表现出轻微的临床症状。术中，肿瘤血供极其丰富，无法分块切除；相反，必须通过逐步分离肿瘤周边来实现快速的整块切除。术中使用蔡司显微镜的FLOW800模式，该模式可生成术野血流的彩色编码延迟图，能够实时评估和分析局部血流动力学，快速识别供血动脉并确定主要引流静脉，从而为手术过程提供关键支持。
一名39岁女性患者，因头痛、头晕一周就诊。入院时，患者神志清楚，定向力正常，言语流利。双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。其余颅神经检查未见异常。四肢肌力和肌张力正常，但存在共济失调。双侧病理反射和脑膜刺激征阴性。
头部CT显示累及脑干、第四脑室和小脑蚓部的占位性病变，伴有梗阻性脑积水。进一步的头部和颈部CT血管造影（CTA）显示病变富血管（图1）。多参数增强MRI显示异质性信号：T1加权像呈等信号，内有多发小血管源性低信号；T2加权像呈稍高信号，内有多发小血管源性高信号；FLAIR呈高信号；DWI呈低信号。增强后成像显示病变快速且显著强化，病变周围可见流空信号。肿块累及脑干，并将小脑蚓部和扁桃体向上推移。相应地，可见脑室扩张，上段脊髓在T1加权像上呈斑片状低信号，T2加权像上呈高信号（图1）。基于这些发现，诊断为脑干血管母细胞瘤伴脊髓空洞症和梗阻性脑积水。胸部及腹部全身CT排除了肾脏或胰腺病变，支持散发性血管母细胞瘤的诊断。
图1：入院CT扫描显示延髓和第四脑室占位性病变，伴梗阻性脑积水。术前CTA显示病变富血管。术前MRI：T1加权像呈等信号，内有多发小泡状低信号；T2加权像呈稍高信号；DWI呈低信号。术前增强MRI显示病变快速且显著强化。
患者接受了枕下正中入路手术切除脑干血管母细胞瘤。术中，通过穿刺右侧侧脑室枕角释放脑脊液以降低颅内压。磨除C1后弓以获得充分减压，并剪开硬脑膜。肿瘤呈红色，血供极其丰富，周围静脉明显动脉化。肿瘤下极含有一个囊性成分，与MRI表现一致，周围空间被肿块严重挤压。使用蔡司显微镜下的FLOW800荧光血管造影，识别了供血动脉和主要引流静脉（图2）。选择性地逐步分离肿瘤边界，尤其是在肿瘤与延髓粘连的下极。最终，实现了肿瘤全切，出血量极少。肿瘤大小约为2.3厘米×3.0厘米×2.4厘米。
图2：术中FLOW800成像显示不同血管间存在明显的时间延迟差异。以及相应的显微镜下视图。
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术后，患者呼吸功能恢复良好，术后4小时成功拔除气管插管。未出现吞咽困难、声音嘶哑或饮水呛咳，也未观察到颅神经功能缺损。图3显示了患者的术后头部CT和增强MRI。切除的标本送病理组织学检查，证实为血管母细胞瘤。免疫组化结果显示：间质细胞inhibin-α和vimentin阳性，CD10、GFAP和EMA阴性。血管内皮细胞CD31和CD34呈弥漫阳性。其他阳性标志物包括D2-40和CD56（图4）。该免疫表型（inhibin-α阳性/CD10阴性/GFAP阴性/EMA阴性）可诊断为血管母细胞瘤，并能有效排除其主要类似病变，特别是转移性肾透明细胞癌和胶质瘤。
图3：术后CT扫描显示病变全切，脑积水改善。术后增强MRI显示肿块完全切除，周围脑组织保护良好。
图4：病理诊断：血管母细胞瘤（小脑和延髓）。免疫组化（标本#2）：CD31(+)，CD34(+)，CD10(-)，inhibin-α(间质+)，D2-40(+)，GFAP(-)，CD56(+)，EMA(-)，Vimentin(+)。组织病理学（HE染色和inhibin α免疫组化）
本病例展示了一例散发性脑干血管母细胞瘤（HB），尽管有明显的占位效应和梗阻性脑积水，但患者仅表现出轻微的临床症状。肿瘤的位置——累及脑干、第四脑室和小脑蚓部——给手术带来了巨大挑战。在此，我们讨论决定手术成功的三个关键方面：脑干HBs固有的动静脉畸形（AVM）样特征，术中应用FLOW800荧光血管造影，以及沿脑干表面安全分离所需的精细显微手术技术。
首先，脑干HBs在血管造影和血流动力学特征上与AVM有若干相似之处。它们通常由多条增粗的供血动脉供血，表现出早期静脉引流，并含有与间质细胞交织在一起的致密毛细血管网。在我们的患者中，术中发现证实了肿瘤呈红色、血供极其丰富，周围静脉明显动脉化——这些特征与AVM极为相似。这种血管构筑使得分块切除不可行，因为任何试图从内部减瘤的尝试都将导致灾难性出血并模糊术野。因此，唯一安全的策略是通过细致分离肿瘤周边来实现整块切除。对于某些富血管性HB，有人提出术前血管内栓塞以减少术中出血。然而，在脑干部位，栓塞后水肿、瘤内出血或供血血管破裂的风险可能超过其益处。对于选定的较大或复发性肿瘤，可以考虑栓塞，但对于这个孤立、中等大小的脑干HB，我们选择直接进行显微手术切除而不进行术前栓塞，以避免潜在的灾难性并发症。这种方法需要卓越的显微手术技巧，包括在高倍放大下识别并临时控制供血动脉，同时保留周围的静脉引流直至切除的最后阶段。
第二，集成在蔡司显微镜中的FLOW800彩色编码荧光血管造影技术对于实时血流动力学评估具有不可估量的价值。与仅提供二元信息的传统吲哚菁绿（ICG）血管造影不同，FLOW800生成定量延迟图，显示血流的动态时间变化。在我们的病例中，即使在肿瘤表面完全暴露之前，FLOW800就能够快速区分供血动脉（早期充盈）和引流静脉（延迟充盈）。这一信息指导了血管凝闭的顺序：我们首先在肿瘤-脑干界面处中断动脉供血，特别是在肿瘤与延髓粘连的下极，同时保留主要引流静脉以防止静脉淤血。仅在完成周边分离和去除大部分可分离的动脉血供后，才离断引流静脉。如果没有FLOW800，外科医生将不得不仅依靠视觉颜色线索和搏动来判断，这在拥挤、血性的术野中可能会产生误导。此前已有一些报告描述了FLOW800在脑AVM和动脉瘤手术中的应用，但其在脑干HB切除术中的应用记录较少。我们的经验证实，FLOW800通过降低过早牺牲静脉和无损伤供应脑干的穿支血管的风险，显著提高了手术安全性。尽管FLOW800已越来越多地用于脑AVM和动脉瘤手术，以绘制血流动力学图并指导血管离断，但其在脑干HB中的应用是不同的，因为肿瘤的AVM样血管构筑与紧密贴附的脑干实质共存。与AVM病灶不同，脑干HB的供血动脉通常较短，直接进入肿瘤包膜，而引流静脉则动脉化且脆弱。FLOW800不仅能区分供血动脉和引流静脉，还有助于避免损伤供应延髓的穿支血管——这种风险在幕上AVM手术中较少遇到。我们承认，标准的ICG视频血管造影（不含FLOW800）也可以根据荧光的先后顺序区分动脉和静脉；然而，FLOW800的彩色编码延迟图提供了更直观和定量的显示，这在脑干等深部和狭窄的手术通道中特别有帮助。尽管如此，这一优势基于单一病例，需要进一步的比较评估。
第三，分离顺序和对脑干表面的操作需要极度轻柔。在该患者中，肿瘤将小脑蚓部和扁桃体向上推移，其下极牢固地粘连于延髓。HB切除的标准步骤是：（1）使用FLOW800识别动脉供血支，（2）沿肿瘤包膜凝闭并离断供血支，（3）周边耐心分离，建立分离平面，（4）轻柔地将肿瘤牵离脑干，（5）最后离断引流静脉。在第4步中，我们刻意避免在脑干侧直接施加任何吸引或牵拉。相反，在下极完全游离后，将肿瘤轻轻向外翻转，并在持续冲洗下用显微剪剪断任何残余粘连。对延髓的过度操作可能诱发心动过缓、低血压或术后呼吸功能不全。我们的患者术后4小时即成功拔管，且无吞咽困难或声带麻痹，反映了这种无损伤技术的益处。我们还强调，不应过早穿刺术前MRI显示的下极囊性成分，因为减压囊肿可能导致分离平面塌陷并增加撕裂小供血血管的风险。囊壁本身是肿瘤的一部分，应与实性成分一并整块切除。
组织病理学相关性
切除的标本显示出血管母细胞瘤典型的双相结构。苏-伊染色显示大量薄壁毛细血管大小的血管，其间混杂着成簇的大型多角形间质细胞。这些间质细胞边界清晰，胞浆透明或嗜酸性，细胞核圆形或卵圆形，无明显异型性（图4）。免疫组化显示间质细胞inhibin-α呈强烈的细胞质和细胞核染色，而内皮细胞CD31和CD34阳性。CD10、GFAP和EMA表达的完全缺失有效排除了转移性肾透明细胞癌、胶质瘤和脑膜瘤。该免疫表型是中枢神经系统HB的诊断性标志，并支持病变的散发性。
总之，本病例表明，对于具有AVM样富血管特性的脑干血管母细胞瘤，采用结合FLOW800引导的实时血管造影、整块周边分离和超轻柔处理脑干界面的策略，可以实现全切并最大程度减少并发症。本报告的一个局限性在于其单病例性质；FLOW800辅助在脑干HB手术中的普适性需要通过更大规模的研究或比较性研究来进一步验证。尽管如此，对于面临类似挑战性脑干HB的神经外科医生，我们建议将FLOW800常规整合到手术工具箱中，并严格遵守血管控制和脑干保护的原则。
本病例表明，对于伴有脊髓空洞症和梗阻性脑积水的散发性脑干血管母细胞瘤，尽管其组织学为良性，但当位于脑干时，肿瘤富血管、AVM样的血管构筑会带来巨大的手术风险。在FLOW800荧光血管造影引导下，采用整块周边分离策略，可以在不行术前栓塞的情况下安全地实现全切。FLOW800模式提供实时、彩色编码的血流动力学图，能够快速识别供血动脉和主要引流静脉，从而降低过早牺牲静脉和无损伤脑干穿支血管的风险。同样重要的是对肿瘤-脑干界面的超轻柔操作，特别是在与延髓粘连最牢固的下极。通过这种综合方法，我们的患者恢复迅速，无新发神经功能缺损。鉴于本报告的单病例性质，我们建议，对于类似具有挑战性的脑干血管母细胞瘤，神经外科医生可考虑将术中FLOW800作为显微手术技术的有价值辅助工具，同时认识到其附加价值需要通过更大规模的研究或比较性研究来证实。
专家简介
译者暨共同第一作者
何川 副主任医师
珠海市中西医结合医院
（澳门科技大学中医药学院附属珠海医院）
南方医科大学硕士研究生，珠海市中西医结合医院脑外科主治岗
研究方向：神经解剖和影像定位融合
通讯作者
曹刚 主任医师
珠海市中西医结合医院
（澳门科技大学中医药学院附属珠海医院）
岭南名医，珠海市中西医结合医院脑外科主任
研究方向：脑血管疾病、颅底肿瘤疾病的显微手术治疗
广东省基层医药协会神经外科专业委员会副主任委员
广东省医院协会神经外科专业委员会常务委员
广东省保健协会脑卒中防治与康复分会常务委员
广东省卫生经济协会神经外科专业委员会常务委员
广东省医学教育协会神经外科专业委员会委员
广东省中西医结合学会神经外科专业委员会委员
广东省医师协会神经肿瘤专业委员会委员
广东省医师协会周围神经专业委员会委员
广东省脑发育与脑病防治学会脑积水分会委员
珠海市医学会神经外科分会副主任委员
珠海市医师协会神经外科分会副主任委员
珠海市抗癌协会神经外科分会副主任委员
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