一、概述

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）是一类以局部脑血流中断或显著下降为核心病理事件的急症。除再灌注治疗、抗栓治疗和危险因素控制外，基础支持治疗对神经功能结局具有不可忽视的影响。其中，液体容量管理是维持系统灌注、保护缺血半暗带、预防脱水和避免液体过负荷的重要临床环节。

液体容量管理并非简单的“补液”，也不等同于传统意义上的“液体复苏”。它是以容量状态、水合状态、有效循环血容量、电解质与渗透压、出入量平衡和心肾耐受能力为基础，对液体治疗进行连续评估、处方、执行和再评估的综合管理过程。美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association, AHA/ASA）指南强调，应纠正低血压和低血容量，以维持支持器官功能所需的系统灌注[1-2]。英国和爱尔兰国家卒中指南要求急性卒中患者在早期接受水合状态评估并维持正常水合状态[3]。NICE 成人静脉液体治疗指南则将液体治疗归纳为复苏、维持、替代、再分布处理和再评估五个基本目的[4]。这些原则共同构成了缺血性卒中患者液体容量管理的临床基础。

在卒中单元和神经重症实践中，液体容量管理的目标应是维持正常容量状态，即 euvolemia 或 normovolemia，而非追求常规扩容或严格限液。低容量可降低脑灌注、增加血液黏稠度并加重肾前性损伤；液体过负荷则可能导致肺水肿、低氧、心力衰竭、肾功能恶化和脑水肿风险增加。因而，缺血性卒中的液体容量管理应采取个体化、动态化、目标导向的策略。

二、概念界定

1. 液体容量管理的定义

缺血性卒中患者液体容量管理，是指在急性期及住院过程中，基于患者容量状态、脑灌注需求、吞咽功能、出入量、电解质、渗透压、肾功能、心功能和神经功能变化，个体化实施液体复苏、维持补液、缺失补充、液体限制和动态再评估，以维持正常容量状态和组织灌注，并避免脱水、低血压、液体过负荷及电解质紊乱的综合管理策略。

其本质包括三个层面。

第一，维持有效循环容量。其重点是保证脑、心、肾等重要器官灌注，尤其是避免低血压和低血容量导致缺血半暗带进一步损伤。

第二，维持体液和电解质稳态。其内容包括水、钠、钾、氯、葡萄糖、血浆渗透压和酸碱状态的动态管理。

第三，控制液体平衡方向。既要防止卒中早期因摄入不足和吞咽障碍导致脱水，也要避免重症患者、心肾功能不全患者或接受大量静脉治疗者出现持续正液体平衡。

2. 与相关概念的区别

液体容量管理与液体复苏、液体治疗、体液管理和容量管理密切相关，但内涵并不完全相同。

液体复苏主要指在低血压、低灌注或休克状态下快速给予液体，以恢复循环灌注。它是液体容量管理的一部分。

液体治疗强调液体作为一种治疗手段的处方，包括液体种类、剂量、速度和疗程。

体液管理更强调总水量、体液分布、电解质和渗透压。

容量管理更强调血管内容量、有效循环血容量和血流动力学状态。

液体容量管理则兼具上述内涵，尤其适用于缺血性卒中这类同时涉及脑灌注、心肾功能、吞咽障碍、电解质和液体平衡的疾病场景。

三、概念范畴

1. 容量状态评估

容量状态评估是液体容量管理的起点。临床需判断患者处于低容量、正常容量还是容量过负荷状态。评估内容包括发病前摄入、呕吐、腹泻、发热、利尿剂使用、基础心功能、肾功能、血压、心率、毛细血管再充盈、颈静脉充盈、肺部啰音、外周水肿、尿量和体重变化。

单一指标不能可靠判定容量状态。血尿素氮/肌酐比值（blood urea nitrogen-to-creatinine ratio, BUN/Cr）、尿素/肌酐比值（urea-to-creatinine ratio, U/C）、血细胞比容、尿比重和血浆渗透压可作为辅助指标，但均需结合临床背景解释。高 BUN/Cr 可提示脱水或肾前性低灌注，但也可受年龄、慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）、消化道出血、糖皮质激素、蛋白摄入和分解代谢影响[5-9]。

2. 水合状态管理

卒中患者常因意识障碍、吞咽障碍、失语、忽视、肢体无力、禁食、发热或感染而出现摄入不足。水合状态管理的重点是早期识别脱水风险，并通过安全途径维持足够液体摄入。加拿大卒中最佳实践建议，住院卒中患者应在 24～48 h 内进行营养不良和脱水筛查，并在住院及康复过程中反复评估[5]。

3. 吞咽功能与给液途径管理

吞咽障碍是卒中后脱水和误吸的重要原因。所有急性卒中患者在经口饮水、进食或服药前，应接受吞咽筛查。吞咽安全者可优先经口补液；吞咽不安全、意识障碍或摄入不足者，应采用静脉补液、鼻胃管补液或肠内营养支持。不能安全吞咽且预计短期内不能恢复者，应由卒中团队、营养师和吞咽治疗师共同制定液体与营养方案[3,5]。

4. 静脉液体治疗管理

静脉液体治疗包括复苏液、维持液、缺失补充液和特殊治疗液。每一项处方均应明确适应证、液体种类、速度、24 h 总量、电解质组成、复评时间和停止标准。NICE 指南建议静脉液体处方应同时考虑全部液体来源，包括口服、肠内、药物稀释液、血制品、静脉营养和其他输入液[4]。

5. 电解质与渗透压管理

缺血性卒中患者的电解质和渗透压异常可影响神经功能、意识水平和脑水肿风险。管理重点包括避免低钠血症、严重高钠血症、低钾血症、高氯性代谢性酸中毒和明显血糖波动。急性期通常应避免低渗液体和非必要含糖液体。对使用高渗盐水（hypertonic saline, HTS）或甘露醇治疗脑水肿者，应同步监测血钠、血浆渗透压、尿量和肾功能[10]。

6. 出入量与液体平衡管理

液体平衡是评价液体容量管理效果的重要终点。需要记录所有入量和出量，包括经口、肠内、静脉、药物稀释液、尿量、呕吐、腹泻、引流和不显性失水。重症 AIS、机械取栓后患者、大面积脑梗死患者和心肾功能不全患者尤其需要防止持续正液体平衡。近年观察性研究提示，机械取栓后重症监护病房（intensive care unit, ICU）内液体过多，以及严重 AIS 早期正液体平衡，均与较差功能结局或死亡风险增加相关[11-12]。

四、必要性

1. 维持脑灌注和缺血半暗带

AIS 的病理核心是脑血流不足。梗死核心周围的缺血半暗带仍可能保留一定代谢活性，其存活依赖侧支循环、系统血压、血容量和血氧供给。低血容量可导致静脉回流下降、心排血量减少和平均动脉压（mean arterial pressure, MAP）降低，进而降低脑灌注压。对于自动调节受损的缺血脑组织，系统灌注下降可能直接扩大梗死范围。因此，纠正低血压和低血容量是 AIS 急性支持治疗中的基本要求[1-2]。

2. 减少脱水相关不良结局

卒中后脱水并不少见。研究显示，入院或住院早期脱水与神经功能恶化、不良功能结局和死亡风险增加相关[6-8]。可能机制包括血液浓缩、血黏度升高、脑微循环灌注下降、血栓形成倾向增加、肾前性氮质血症、感染风险增加和康复耐受性下降。脱水还可能加重意识障碍、谵妄和电解质紊乱，从而影响早期康复。

然而，脱水的诊断并无单一完美指标。血浆渗透压较接近水合状态的参考指标，但在临床中受检测可及性限制；BUN/Cr、U/C、尿比重和临床体征可用于风险筛查，但应采用综合判断[6-9]。

3. 保障再灌注治疗围治疗期安全

静脉溶栓（intravenous thrombolysis, IVT）和血管内治疗（endovascular therapy, EVT）患者对血压、容量状态和氧合更为敏感。围治疗期低血压可能降低侧支循环和再灌注后组织灌注；容量不足还可能增加造影剂相关肾损伤风险。相反，过度补液可增加心肺负担和低氧风险。因此，再灌注治疗患者的液体容量管理应以维持稳定系统灌注和避免过负荷为目标。

4. 预防液体过负荷相关并发症

液体容量管理的另一核心任务是避免过量补液。持续正液体平衡可引起肺水肿、氧合下降、心力衰竭加重、急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）和住院时间延长。在大面积脑梗死或脑水肿风险较高者，液体过多还可能加重脑组织水肿和颅内压（intracranial pressure, ICP）问题。现有观察性证据提示，在重症 AIS 和 EVT 后患者中，正液体平衡与不良结局相关，但因研究设计限制，尚不能据此推导出固定的限液目标[11-12]。

5. 提升护理质量和临床路径一致性

液体容量状态是少数可连续监测、可快速干预、可流程化管理的卒中基础支持指标。规范液体容量管理有助于卒中单元形成一致实践，包括早期吞咽筛查、脱水筛查、静脉液体处方、出入量记录、电解质监测和每日复评。这些措施虽不属于特异性再通治疗，却直接影响急性期稳定性、并发症发生率和康复条件。

五、实施方法

1. 初始评估

急性入院后应尽快完成容量状态和水合状态评估。评估应包括以下内容。

1.1 病史评估

重点询问发病前饮水和进食减少、呕吐、腹泻、发热、大量出汗、利尿剂使用、糖尿病、心力衰竭、CKD、既往卒中、卧床状态、吞咽困难、意识障碍和近期感染。

1.2 体格检查

重点观察血压、心率、呼吸、氧饱和度、皮肤和黏膜干燥程度、毛细血管再充盈、颈静脉充盈、肺部啰音、外周水肿、体位性低血压和尿量。老年卒中患者体征可能不典型，需结合实验室指标和动态趋势判断。

1.3 实验室检查

推荐基础检查包括血钠、血钾、血氯、碳酸氢盐、尿素氮、肌酐、血糖、血常规、血细胞比容和估算肾小球滤过率。必要时检测血浆渗透压、尿渗透压、尿比重和动脉血气。对于接受大量 0.9% 氯化钠、HTS 或甘露醇治疗者，应更密切监测血钠、血氯、渗透压和肾功能[4,10]。

1.4 神经功能和吞咽功能评估

神经功能可采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）进行动态观察。吞咽筛查应在任何经口摄入前完成。吞咽不安全者不得盲目鼓励饮水，应建立替代补液途径[3,5]。

2. 设定管理目标

缺血性卒中液体容量管理的目标应具体、可监测、可调整。

第一，维持正常容量状态，避免低血容量和液体过负荷。

第二，维持足够系统灌注，避免低血压，尤其是在大血管闭塞、侧支循环依赖和再灌注治疗围治疗期。

第三，维持安全水合状态，使患者在不能经口摄入时仍能获得足够液体。

第四，维持电解质和渗透压稳定，避免低钠、严重高钠、低钾、高氯性酸中毒和明显血糖波动。

第五，尽量实现中性或接近中性的液体平衡，尤其是在重症 AIS、EVT 后、心力衰竭、CKD 和脑水肿风险患者中。

3. 选择给液途径

3.1 经口途径

吞咽安全、意识清楚、能配合饮水者，应优先经口补液。经口补液更符合生理状态，便于与营养、康复和出院计划衔接。

3.2 肠内途径

吞咽不安全但胃肠功能可用者，可采用鼻胃管补液和肠内营养。若预计长期不能安全吞咽，可根据病程、预后和患者意愿评估经皮内镜胃造瘘（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）的必要性。

3.3 静脉途径

短期禁食、意识障碍、吞咽障碍、围再灌注治疗期、低容量、低血压或不能满足经口/肠内液体需求者，应采用静脉液体。静脉液体应每日评估是否仍有必要，能经口或肠内满足需求时应逐步减少或停止。

4. 选择液体种类

4.1 等渗晶体液

急性期常规补液和低容量纠正通常以等渗晶体液为主。0.9% 氯化钠是临床最常用选择。平衡盐溶液可根据医院规范、患者电解质、酸碱状态和肾功能选择，但目前 AIS 人群中关于最佳晶体液种类的高质量证据有限[9,13]。

4.2 含糖液体

非低血糖患者不宜将含糖液体作为常规主要补液。葡萄糖输入过多可引起血糖升高，而高血糖与卒中不良结局相关。含糖液体可用于低血糖纠正、维持治疗中预防饥饿性酮症或特定营养方案，但应进行血糖监测并避免明显高血糖[2,4]。

4.3 低渗液体

急性期应避免常规使用低渗液体，尤其是大面积脑梗死、脑水肿风险、低钠血症或意识障碍患者。低渗输入可能降低血浆渗透压，增加脑水肿风险。

4.4 胶体液

现有证据不支持为改善 AIS 功能结局而常规使用胶体液。Cochrane 综述显示，关于急性卒中患者最佳液体量、给液方式和持续时间的证据不足；与部分胶体或特殊液体相比，晶体液在死亡或依赖结局方面未显示劣势，并可能有较低肺水肿风险[9]。

4.5 高渗治疗液

HTS 和甘露醇属于脑水肿和颅高压治疗液，而非普通补液。神经重症指南建议，在 AIS 相关脑水肿或 ICP 升高时，可使用 HTS 或甘露醇作为初始高渗治疗，但证据不足以证明其改善长期神经功能结局；同时不建议预防性、计划性常规使用甘露醇[10]。使用期间必须监测血钠、血浆渗透压、尿量和肾功能。

5. 制定液体处方

液体处方应像药物处方一样具体。每一张处方至少应包含以下要素：适应证、液体名称、浓度和组成、给液途径、速度、24 h 总量、电解质补充、监测指标、复评时间和停止条件。

5.1 低容量或低血压时的复苏补液

对存在低血压、明显脱水、尿少、灌注不足或休克倾向者，应及时给予等渗晶体液并反复评估。一般成人低容量复苏可采用小剂量快速补液后复评的策略；老年、心力衰竭、CKD 或脑水肿风险患者应更谨慎，可采用较小液量、较慢速度和更密集监测。复苏终点不是达到某一固定输液量，而是血压、尿量、皮肤灌注、意识、氧合和神经功能趋于稳定。

5.2 不能经口摄入时的维持补液

禁食、吞咽不安全或意识障碍患者需要维持液体治疗。常规成人维持液可参考每日 25～30 ml/kg 水分需求，并根据年龄、体重、发热、肾功能、心功能、营养状态和全部液体来源调整[4]。老年、体弱、心力衰竭、CKD 或存在液体过负荷风险者，初始维持量应适当降低，并密切评估。

5.3 异常丢失的替代补充

发热、出汗、呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿剂、甘露醇治疗和高血糖渗透性利尿均可造成额外液体和电解质丢失。补充策略应依据丢失量、丢失液性质、血钠、血钾、尿量和肾功能制定。替代补液应与维持液分开计算，避免因重复处方导致隐性过量。

5.4 液体过负荷时的限制和去负荷

出现肺部啰音、外周水肿、氧合下降、心力衰竭加重、体重快速增加、尿量减少或影像学提示肺淤血时，应减少非必要入量，重新核算药物稀释液、营养液和维持液。必要时可在评估肾功能和血流动力学后使用利尿剂，并请心脏、肾脏或重症团队共同管理。

六、动态监测

1. 监测指标

液体容量管理应实行连续监测，至少包括以下内容。

生命体征：血压、心率、呼吸、体温和氧饱和度。

神经功能：意识、瞳孔、NIHSS 评分、肢体肌力、语言和神经症状波动。

出入量：所有经口、肠内和静脉入量，以及尿量、呕吐、腹泻、引流和其他丢失。

肾功能：尿量、尿素氮、肌酐和估算肾小球滤过率。

电解质和代谢：血钠、血钾、血氯、血糖、碳酸氢盐、血浆渗透压和酸碱状态。

容量过负荷：肺部啰音、低氧、外周水肿、体重增加、胸片或床旁超声提示淤血。

脱水表现：口干、皮肤黏膜干燥、尿少、尿浓缩、BUN/Cr 升高和血细胞比容升高。

2. 监测频率

病情稳定且仅接受常规维持补液者，可每日复评液体状态、出入量、电解质和肾功能。重症 AIS、EVT 后、脑水肿、感染、发热、心肾功能不全、使用 HTS 或甘露醇者，应提高监测频率。前 24～72 h 是液体容量状态波动最明显的阶段，应特别重视液体平衡趋势，而非仅关注单日输液量。

3. 评估治疗反应

补液后应观察血压、心率、尿量、意识、皮肤灌注、血肌酐和神经功能是否改善。若低血压或尿少未改善，应重新评估是否存在心源性低灌注、感染性休克、出血、心律失常或肾实质性损伤，而不应盲目继续扩容。若出现氧合下降、肺部啰音或神经功能恶化，应及时排查液体过负荷、脑水肿进展和其他并发症。

七、特殊临床情境

1. 静脉溶栓患者

IVT 患者需要严格血压监测和神经功能观察。液体容量管理应避免低血压和低容量，同时避免过量补液造成心肺负担。补液应以维持稳定系统灌注为目标，不应因溶栓本身而常规扩容。

2. 血管内治疗患者

EVT 患者常涉及麻醉、禁食、造影剂使用和围术期血压波动。容量不足可能影响侧支循环和肾灌注；容量过多则可增加肺水肿、低氧和 ICU 正液体平衡风险。术前、术中和术后应连续评估血压、尿量、肾功能、液体平衡和氧合状态。EVT 后 ICU 患者宜避免明显正液体平衡[11]。

3. 大面积脑梗死和脑水肿

大面积脑梗死患者既需要维持脑灌注，又需避免低渗液体和液体过负荷。若出现脑水肿或 ICP 升高，应将液体管理与高渗治疗、血钠目标、肾功能和渗透压监测结合。HTS 或甘露醇使用过程中，应防止快速钠浓度变化、肾损伤和容量状态失衡[10]。

4. 心力衰竭或肾功能不全

心力衰竭和 CKD 患者的液体治疗窗口较窄。低容量可引起肾前性 AKI 和脑灌注不足；过量补液可诱发肺水肿和低氧。此类患者应采用较低初始维持量、小剂量分次补液、床旁超声或其他血流动力学评估，并早期联合心脏或肾脏专科。

5. 发热、感染和高代谢状态

发热和感染增加不显性失水，可能导致水合不足和循环不稳定。补液时应区分单纯失水、感染性低灌注和心源性低灌注。抗感染、退热、血糖管理和液体容量管理应同步进行。

6. 吞咽障碍和营养不足

吞咽障碍患者的液体管理不能依赖主动饮水。应由护士、言语语言治疗师、营养师和医师共同确定安全摄入路径。若经口摄入不足，应尽早通过静脉或肠内途径补充液体，并随吞咽功能恢复逐步过渡到经口摄入[3,5]。

八、流程化实施建议

1. 入院 0～4 h

完成生命体征、神经功能、容量状态和水合状态评估。

完成吞咽筛查；筛查前禁止经口饮水、进食和口服药物。

抽取基础实验室检查，包括电解质、肾功能、血糖和血常规。

对低血压或低容量者给予等渗晶体液并复评。

对吞咽不安全或禁食者开立短期静脉维持液处方。

2. 入院 4～24 h

根据吞咽筛查结果决定经口、肠内或静脉途径。

建立完整出入量记录。

复核全部液体来源，避免药物稀释液和营养液造成隐性过量。

根据血钠、血钾、血氯、肌酐、尿量和血糖调整处方。

对 IVT、EVT、重症 AIS 和心肾功能不全患者进行更频繁复评。

3. 入院 24～72 h

每日评估容量状态、水合状态、出入量和体重趋势。

根据吞咽、营养和意识状态逐步减少非必要静脉液体。

避免持续正液体平衡，特别是 ICU、EVT 后和大面积脑梗死患者。

对发热、感染、呕吐、腹泻、利尿剂或高渗治疗导致的额外丢失进行替代补充。

4. 72 h 后及康复期

将重点转向经口或肠内摄入能否满足液体和营养需求。

继续筛查脱水、营养不良和吞咽障碍。

为出院和康复制定饮水、营养和监测计划。

对残留吞咽障碍、认知障碍或照护不足者，需安排照护者教育和随访。

九、质量控制与团队协作

液体容量管理应纳入卒中单元标准化路径。质量控制指标可包括：入院早期水合状态评估率、吞咽筛查完成率、静脉液体处方规范率、24 h 出入量记录完整率、电解质和肾功能复查率、液体过负荷事件、脱水发生率、肺水肿发生率和 AKI 发生率。

护士是液体容量管理的核心执行者，负责出入量记录、吞咽筛查、生命体征观察、尿量监测和过负荷预警。医师负责容量状态判断和处方调整。营养师负责液体与营养需求整合。言语语言治疗师负责吞咽功能评估。重症、心脏和肾脏专科应参与复杂患者管理。

十、证据不足与实践立场

目前关于 AIS 患者最佳液体种类、最佳补液速度、理想液体平衡目标和不同亚组管理策略的随机对照证据仍然有限。Cochrane 综述未能确定急性卒中患者最佳液体量、给液方式和疗程[9]。近年指南系统综述亦显示，各国指南普遍认同应维持充分水合，但对评估工具、补液方案和监测终点的规定仍不一致[6]。

因此，当前实践应遵循以下立场。

第一，纠正低血压和低血容量，但不常规进行高容量扩容。

第二，维持正常容量状态，而非机械追求固定入量。

第三，急性期优先采用等渗晶体液，避免低渗液体和非必要含糖液体。

第四，重视吞咽障碍、脱水筛查和安全给液途径。

第五，将出入量、电解质、肾功能、氧合和神经功能作为连续监测整体，而非孤立指标。

第六，对重症、EVT 后、大面积脑梗死、心肾功能不全和脑水肿患者实施更精细化管理。

十一、结论

缺血性卒中患者液体容量管理是急性期基础支持治疗的重要组成部分。其核心不是单纯补液，而是在脑灌注需求、全身循环状态、水合状态、电解质稳态和液体平衡之间取得动态平衡。规范的液体容量管理应包括早期评估、吞咽筛查、个体化液体处方、等渗晶体液优先、避免低渗和非必要含糖液体、连续出入量记录、电解质和肾功能监测，以及针对再灌注治疗、脑水肿、心肾功能不全和吞咽障碍等特殊情境的精细化调整。其临床目标是维持正常容量状态和系统灌注，减少脱水、低血压、液体过负荷和电解质紊乱，为神经功能恢复和预后改善提供稳定的内环境基础。

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