【中国声音】平扫CT筛选延长时间窗大核心脑梗死患者血管内治疗的临床结局：一项多中心队列研究的亚组分析

Jiang M, Zhu H, Gan K, et al. Clinical outcomes of endovascular treatment in patients with large ischemic strokes selected by non-contrast computed tomography within the extended time window. Eur J Radiol. Published online June 23, 2026. doi:10.1016/j.ejrad.2026.113034.

导读

血管内治疗（EVT）在延长时间窗内对急性缺血性卒中患者的疗效已获多项RCT验证，但既往研究多依赖CT灌注或MRI等高级影像学技术筛选患者。平扫CT（NCCT）作为急性卒中评估的一线影像学手段，在基层卒中中心具有广泛可及性。那么，在6-24小时延长时间窗内，仅凭NCCT选择的大核心脑梗死患者能否从EVT中获益？本研究基于全国38家卒中中心745例患者的真实世界数据，给出回答。

研究背景

已知证据

早期RCT（DAWN、DEFUSE-3）将EVT时间窗拓宽至6-24小时，但要求CTP/MRI筛选“不匹配”人群。后续RCT（ANGEL-ASPECT、SELECT-2、RESCUE-Japan LIMIT等）证实大核心脑梗死患者EVT获益，但其中多数仍依赖高级影像学。TENSION试验和TESLA试验采用NCCT选择，但前者仅纳入发病12小时内，后者限ASPECTS 2-5。

研究空白

完全基于NCCT筛选的大核心脑梗死患者在6-24小时延长时间窗内的EVT获益证据尚不充分。真实世界研究中，NCCT选择的患者数量有限，或缺少SMT对照组。

研究目的

评估真实临床环境中，经NCCT选择的延长时间窗（6-24小时）内大核心脑梗死患者中，EVT与临床结局的关联。

研究方法

研究设计与人群

本研究为一项前瞻性多中心队列研究的亚组分析，数据来源于2021年11月至2023年2月期间中国38家卒中中心连续纳入的745例大核心脑梗死患者。纳入标准为NCCT显示ASPECTS≤5，且发病至影像学检查时间为6-24小时。最终分析共纳入297例患者，其中EVT组192例，SMT组105例。采用1:1最近邻匹配法进行倾向评分匹配（PSM），卡钳值设为倾向评分logit标准差的0.2倍。

研究终点

主要终点为90天mRS评分0-3。次要终点包括mRS评分分布、mRS 0-2和mRS 0-4。安全性终点包括90天全因死亡率和48小时内症状性颅内出血（sICH，依据海德堡出血分类标准）。

统计学方法

采用多因素Logistic回归（二分类Logistic回归及有序Logistic回归）和倾向评分匹配（PSM）进行统计分析。针对稀疏事件偏倚，采用Firth's惩罚Logistic回归。绘制边际效应图可视化时间变量与临床结局的关联，并通过交互作用分析评估治疗效果的异质性。

延长时间窗分析的调整变量包括年龄、性别、收缩压、基线NIHSS评分、基线ASPECTS、ASITN/SIR分级、卒中病因和发病至影像学检查时间。EVT患者分析的调整变量增加再灌注状态。

主要结果

基线特征

EVT组与SMT组在多个基线指标上存在显著差异。EVT组患者年龄更轻（中位66岁 vs 70岁，P=0.002）、男性比例更高（68.2% vs 53.3%，P=0.01）、收缩压更低（中位146 mmHg vs 154 mmHg，P=0.007）、基线ASPECTS更高（中位4分 vs 3分，P=0.002）。在侧支循环方面，EVT组良好侧支比例更高（33.9% vs 20.0%，P=0.02）。EVT组的发病至影像学检查时间更短（中位537分钟 vs 627分钟，P=0.004）。两组在卒中病因构成上也存在显著差异（P=0.002）。

EVT组操作特征方面，发病至穿刺中位时间为608分钟（IQR 490-849），穿刺至再灌注中位时间为77分钟（IQR 54-110），成功再灌注率为81.3%。PSM后两组基线特征达到良好均衡。

功能结局

在主要终点方面，EVT组达到mRS 0-3的比例为36.5%，SMT组为19.0%，调整后比值比（aOR）为2.56（95%CI 1.25-5.26，P=0.01），表明EVT组获得良好功能预后的概率是SMT组的2.56倍。在次要终点mRS 0-2方面，EVT组为21.9%，SMT组为7.6%，aOR为3.68（95%CI 1.44-10.64，P=0.006），EVT组实现独立行走的概率接近SMT组的4倍。mRS评分分布分析显示，EVT组整体向较好方向转变的概率更高（aOR 1.75，95%CI 1.04-2.93，P=0.03）。PSM后结果一致。

安全性结局

EVT组48小时内sICH发生率为17.2%，SMT组为1.9%，aOR为8.30（95%CI 2.46-43.31，P<0.001）。但需注意置信区间较宽，提示SMT组事件稀疏所导致的模型不稳定性。在90天死亡率方面，EVT组为39.1%，SMT组为43.8%，aOR为0.77（95%CI 0.40-1.48，P=0.44），两组无统计学显著差异。sICH风险增高仍是重要的安全性信号，需在临床决策中纳入获益-风险评估。

早期与延长时间窗的对比

在接受EVT的大核心脑梗死患者中，比较早期时间窗（0-6小时）与延长时间窗（6-24小时）的疗效。在mRS 0-3方面，延长时间窗相比早期时间窗的aOR为0.64（95%CI 0.40-1.02，P=0.06），未达统计学显著性。mRS评分分布的aOR为0.72（95%CI 0.50-1.03，P=0.07），同样无显著差异。这表明6-24小时才就诊的大核心患者，取栓获益与早期就诊者相当。但在安全性方面，延长时间窗组的sICH风险是早期组的2.01倍（95%CI 1.12-3.63，P=0.02），提示晚期取栓出血风险更高。两组死亡率无显著差异（aOR 1.03，95%CI 0.65-1.62，P=0.90）。

亚组分析

亚组分析显示，血管闭塞部位与治疗之间存在显著交互作用（交互作用P=0.008）。大脑中动脉M1段闭塞患者从EVT中获益最为显著，aOR达到7.22（95%CI 2.50-20.83），而非M1闭塞患者aOR仅为0.92（95%CI 0.33-2.56）。是否接受静脉溶栓也与治疗效果存在显著交互作用（交互作用P=0.03）。未接受IVT的患者EVT获益显著（aOR 5.19，95%CI 2.02-13.37），而接受IVT桥接的患者获益不显著（aOR 0.72，95%CI 0.24-2.15）。

进一步按发病至影像学检查时间分层分析显示，在12-24小时时间窗内，EVT相比SMT达到mRS 0-3的获益极为显著（aOR 9.66，95%CI 1.93-48.21，P=0.006）。而在6-12小时时间窗内，EVT的获益未达统计学显著性（aOR 1.40，95%CI 0.58-3.36，P=0.45）。12-24小时亚组获益尤为突出，可能反映该亚组经自然筛选后侧支循环更优的生物学特征。需强调，亚组分析属探索性，检验效能有限，结论为假设生成性质，需前瞻性验证。

“晚期时间窗悖论”

本研究观察到一个值得关注的现象：随着发病至影像学检查时间的延长，达到mRS 0-3的预测概率维持在稳定的平台水平，未随延迟而恶化，而死亡率的预测概率反而下降。这一现象的可能解释包括：良好的侧支循环维持缓慢的梗死进展，以及幸存者偏倚——能存活至晚期且符合EVT条件的患者本身具有更优的生物学特征。此外，发病至影像学检查时间与治疗组之间对任一结局均无显著交互作用（交互作用P值分别为0.20和0.82）。

讨论

与既往研究的比较

既往DAWN和DEFUSE-3试验证实EVT在延长时间窗内的获益，但依赖CTP/MRI筛选。ANGEL-ASPECT等大核心RCT同样多依赖高级影像学。TENSION试验虽采用NCCT，但仅纳入发病12小时内。本研究在此基础上进一步证明，仅凭NCCT即可在6-24小时延长时间窗内有效筛选大核心脑梗死患者，且EVT功能结局与早期时间窗相当。

临床意义

本研究具有三方面临床意义：

第一，NCCT可替代高级影像学用于晚期大核心患者筛选，对基层卒中中心意义重大。

第二，6-24小时时间窗内取栓不晚，功能结局与早期就诊者相当。

第三，sICH风险升高但无死亡代价，需在获益-风险天平上权衡。

研究局限性

本研究存在若干局限性。第一，观察性研究设计本身易受选择偏倚和未测量混杂因素影响。第二，多中心影像设备与扫描方案不一，存在异质性。第三，梗死体积、脑水肿程度、血栓负荷等关键变量未能获取，限制了对患者详细特征的分析。第四，延长时间窗分析可能受幸存者偏倚影响——存活足够长时间以接受影像学检查的患者可能代表一个梗死进展较慢的特定亚组。第五，亚组分析检验效能不足，结论为假设生成性质。

结论

在经平扫CT选择的延长时间窗（6-24小时）内大核心脑梗死患者中，EVT相比SMT可显著提高mRS 0-3的比例（aOR 2.56），sICH风险增高（aOR 8.30），但两组死亡率无显著差异。6-24小时治疗的结局与0-6小时相当，提示晚期取栓依然有价值。M1闭塞、未行IVT、12-24小时就诊的患者获益最大。一句话总结：大核心脑梗死患者，仅凭平扫CT即可在延长时间窗内有效筛选EVT受益人群——来得晚，不意味着失去取栓机会。

声明：本文内容基于原文献进行学术转述，仅供临床与科研工作者交流参考，不构成诊疗建议。

通讯作者简介

刘震乾副主任医师

徐州医科大学第二附属医院神经内科

临床医学博士，徐州医科大学第二附属医院神经内科副主任医师，主攻急诊医学与重症脑血管病

现任江苏省卒中学会医疗质量管理委员会委员、徐州市卒中学会神经重症分会委员

曾任国家卫健委脑防委秘书处综合干事，荣获中国脑卒中大会论文一等奖

发表学术论文10余篇，参与多项临床研究

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