主 编：刘建民 海军军医大学第一附属医院
执行主编：赵开军 同济大学附属东方医院
术 者：赵开军 同济大学附属东方医院
点评专家：刘建民海军军医大学第一附属医院
题目：
反复进展性脑梗塞的血管内治疗
摘要：
77岁男性患者，进行性加重的记忆力减退2个月。动态复查的颅脑MRI提示：颅内右侧大脑半球多发的新鲜脑梗塞，保守治疗无缓解。给与分期治疗后，右侧大脑中动脉闭塞前病变得到缓解，右侧大脑半球的低灌注状态得到改善，记忆力减退得到缓解。术后4年随访，mRS 0分，未再复发。
ABSTRACT: A 77-year-old male presented with progressive memory decline over two months. Serial cranial MRI demonstrated multiple acute cerebral infarcts in the right cerebral hemisphere. Despite conservative management, the patient's condition continued to deteriorate. Following staged interventional therapy, the pre-occlusive lesion of the right middle cerebral artery was successfully revascularized, cerebral hypoperfusion in the right hemisphere was significantly ameliorated, and the memory impairment showed marked improvement. At four-year postoperative follow-up, the patient achieved a modified Rankin Scale (mRS) score of 0, with no recurrence of cerebrovascular events.
前言
反复发作性缺血性脑卒中是脑血管病领域的棘手难题，颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）患者尤甚，临床治疗常陷入两难：1、保守治疗难以遏制病情进展，卒中易反复、神经功能损害持续加重；2、介入治疗受限于长段病变、脑梗急性期等因素，存在脑高灌注综合征、出血性转化等严重并发症风险。
药物难治性ICAS整体预后较差。经典WASID研究[1]显示，单纯阿司匹林治疗的颅内动脉重度狭窄（70%–99%）亚组，1年责任供血区缺血性卒中复发率约18%；若患者在症状发作后17天内入组（早期高风险人群），同侧卒中复发风险可达22.9%。SAMMPRIS研究[2]显示，对重度症状性颅内动脉狭窄（70%–99%）高危患者，即使采用强化内科治疗，2年内仍有约15%患者发生责任血管区缺血性卒中或死亡，证实部分高危患者药物治疗仍难以完全避免卒中复发。上述两项研究既奠定了药物治疗的基础作用，也证实部分进展性ICAS患者单纯药物干预效果有限。
本例77岁男性患者即为典型案例。患者以记忆力减退起病，颅脑MRI提示右侧大脑半球多发新发梗死，卒中在药物保守治疗下反复发作、梗死负荷持续增加；脑血管检查见右侧大脑中动脉闭塞前病变，继发血流动力学异常与反复脑梗塞。该病例充分体现出当前临床的核心痛点：如何权衡疾病进展与介入手术风险，精准把握干预时机。
病例简介
患者：77岁，男性
主诉：进行加重的记忆力减退2个月
现病史：患者2个月前出现进行性加重的记忆力减退，嗜睡，颅脑MRI发现：进行性加重的脑梗塞，颅脑MRA发现右侧MCA显示不清晰。保守治疗无缓解
既往史：高血压病史10年（极高危险组）
查体：神志清，精神萎靡，左侧肢体肌力5-，右侧肢体肌力正常，双侧巴氏征（-）
初步诊断：1、进展性脑卒中（急性脑梗塞）；2、右侧大脑中动脉闭塞前病变；3、高血压病（极高危险组）。
术前影像学资料
头颅MRI：动态复查的MRI提示为进展性卒中，梗塞的部位扩大
头颅MRA提示右侧MCA不显影，头颅CTA提示右侧MCA为闭塞前病变，头颅CT灌注提示右侧大脑半球广泛低灌注
诊断
一、1.右侧大脑中动脉M1段重度狭窄（ICAS）；2.进展性脑卒中（急性脑梗死）；3.高血压病（极高危险组）。
二、诊断依据：
临床特征：老年男性，急性起病，进行性加重的记忆力减退，症状呈阶梯式加重
影像学：动态颅脑MRI示右侧大脑半球多发新鲜梗死灶，分布于MCA供血区
血管评估：右侧MCA闭塞前病变（重度狭窄/次全闭塞），导致右侧大脑半球低灌注
药物治疗：不缓解，病程进展
鉴别诊断
1、心源性脑栓塞：下列特点不支持该诊断，患者的梗死灶主要集中于单一血管流域（MCA区）；无心房颤动等心脏基础疾病证据；未见皮质-皮质下“分水岭”分布特征
2、脑淀粉样血管病相关炎症：下列特点不支持该诊断，影像未见脑叶出血、微出血或白质疏松的弥漫性分布；梗死灶为明确的血管流域分布，非散在性
3、脑小血管病（脂质透明变性）：下列特点不支持该诊断，影像学未见脑白质高信号、腔隙灶或微出血等典型表现；梗死灶为皮质及皮质下流域性分布，非腔隙性
治疗方案
治疗策略：
1、分期治疗
一期给与球囊单纯扩张，改善前向血流。一方面，降低再发脑梗塞的风险；另一方面，预防过度血流改善继发高灌注出血。
二期给与支架植入，进一步改善狭窄。
2、药物治疗：围手术期严格进行抗血小板药物和他汀药物的治疗和高血压等风险因素的管控。
设备和手术耗材
1、设备：西门子单臂数字减影血管造影机（DSA）
2、手术耗材：Gateway球囊（1.5mm×9mm）、加压泵、Floppy交换导丝、Echelon 10微导管、0.014inch 微导丝、Envoy DA导管（105cm）
治疗过程
1.5mm/9mm Gateway球囊由远及近顺次扩张，6atm
球囊扩张治疗前后
右侧大脑半球的低灌注明显得到缓解（图A vs 图C），右侧MCA的血管直径得到改善（图B）
二期支架植入
造影发现右侧MCA和术后即刻相比有进展，MCA不规则、细长，局部有加重
狭窄的总长度大约在14mm左右
重新超选
Echelon 10在0.014inch微导丝辅助下重新超选到右侧MCA狭窄段的远端
1.5mm/15mm Gateway球囊，6atm
1.5mm/15mm Gateway球囊，6atm，由远及近顺次扩张后观察20min，前向血流稳定
Enterprise 2 4mm/23mm植入，工作位和正位造影
第二次术后情况
治疗前后头颅CT灌注的变化，右侧大脑半球的低灌注得到明显改善
术后1年
术后48个月随访
患者mRS 0分，记忆力基本正常，未出现缺血性发作
讨论
反复进展性脑梗塞血管内干预的时机至今仍是争议的焦点。不干预，新鲜的脑梗塞仍然在不断发生；急性期干预，脑高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome, CHS）及出血性转化是急性缺血脑组织血流恢复后令人担忧的并发症。高灌注相关并发症的风险可能与下列因素密切相关，诸如既往脑组织低灌注的严重程度、累及范围、持续时间、前后交通动脉的发育和代偿情况以及术后血流恢复的速度等。
分期策略允许：（1）实现血流动力学的渐进式适应；（2）通过药物治疗使急性缺血病灶趋于稳定；（3）等待炎症及水肿反应消退、血管自动调节功能逐步恢复。
本例病例为这一不断演进的临床范式提供了有价值的补充：对右侧MCA闭塞前病变实施分期介入治疗，成功实现了病变血管渐进性再通，右侧大脑半球低灌注状态显著改善，阻止了梗塞的进一步恶化，又有效的预防了高灌注并发症的出现，并获得了长达将近4年的认知功能恢复与临床稳定性。
然而，最佳分期策略的具体参数，诸如脑梗塞的范围、分期间隔时长、初次血管直径恢复的程度、支架植入的大小等问题，仍然需要进一步的研究。
学习要点
1、对于药物难治性、反复发作的颅内动脉狭窄患者，分期介入策略可在规避急性期高灌注出血风险的同时有效阻断低灌注-梗死进展的恶性循环；
2、动态灌注评估与个体化时机选择是实现血管再通与认知功能恢复的关键。
专家点评：刘建民教授
该病例呈现了一个典型的颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗困境。77岁高龄患者，右侧大脑中动脉闭塞前病变导致反复多灶性梗死，患者记忆力进行性下降，部分影响肢体活动，药物保守治疗未能阻断疾病进展。最终采用分期介入策略，成功实现血管再通与血流灌注恢复，术后48个月随访mRS 0分，无复发，疗效确切。
本病例的临床价值在于对“治疗时机”的选择。急性期介入面临高灌注出血风险，延迟干预则梗死负荷持续累积。术者选择分期策略，既规避了急性期血管自动调节功能丧失带来的出血隐患，又及时终止了低灌注-血栓栓塞的恶性循环，体现了治疗的安全性和有效性都需要动态权衡。
值得延伸思考的是，此类病例的筛查与分层管理。SAMMPRIS研究后，颅内支架置入的适应证被严格限制，但药物难治性进展性狭窄仍是未被满足的临床需求。如何借助灌注影像、脑血管反应性评估等手段，精准识别从分期介入中获益的高危人群，是未来研究的重要方向。
参考文献：
1. Chimowitz MI, Lynn MJ, Howlett-Smith H, et al. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. The New England journal of medicine 2005;352(13):1305-16. doi: 10.1056/NEJMoa043033
2. Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ, et al. Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomised trial. Lancet 2014;383(9914):333-41. doi: 10.1016/s0140-6736(13)62038-3 [published Online First: 20131026]
点评专家简介
刘建民
海军军医大学第一附属医院
海军军医大学第一附属医院临床神经医学中心主任、脑血管病中心主任、战创伤中心主任
全军脑血管病研究所所长
兼任国家卫健委百万减残专委会副主委、中国卒中学会副会长、中国医师协会介入医师分会副会长、中华医学会神经外科学分会副主委、上海市医师协会神经介入专委会主委等职务
长期从事脑血管病的临床和基础研究，创建脑血管重建理论与技术体系，并推动其成为临床一线诊疗方案。代表性成果发表在NEJM、LANCET、JAMA、Lancet Neurology、Stroke等期刊；撰写述评23篇，成果写入14部国际指南、2本国际教科书及多部专著。牵头制定国家卫健委临床指导规范3部、学会指南共识8部，主编专著10部；授权发明专利23项，全球首创4款脑血管重建关键器械，并实现科技成果转化；以第一完成人获上海市技术发明一等奖等省部级科技一等奖6项。获“中国脑卒中防治卓越贡献奖”及“世界神经介入科学成就奖”，入选英国皇家外科学院Fellow
术者简介
赵开军
同济大学附属东方医院
神经外科副主任，副主任医师，研究生导师，主诊医师。东方医院国家神经介入建设中心负责人，中国中西医结合耳鼻喉科专业委员会听觉平衡障碍与康复专家委员会副主任委员与常务委员上海市医学会脑卒中委员会委员，上海市神经介入医师专委会委员，上海市社会医疗机构协会神经介入专委会委员，上海市浦东新区医学会神经外科专委会常委兼秘书，上海市浦东新区神经外科专委会脑血管病介入治疗学组组长。发表论文80余篇，含SCI 62篇，H-index 15，主编脑血管病专著一部（2025年出版），参编6部。专业特长： 各种复杂脑血管病（诸如动脉瘤、狭窄、畸形、烟雾病、动静脉瘘、冗扩等）、眩晕、晕厥、癫痫、幻觉、梅杰综合征、共济失调、认知障碍、睡眠障碍、走步不稳、构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难、疼痛性疾病、小脑萎缩、脑出血/脑梗塞后遗症的改善等
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