传统治疗路径的循证基础：放化疗与观察等待如何确立

在成人弥漫性低级别胶质瘤的传统术后管理中，放疗剂量如何确定、是否需要联合化疗、哪些患者可以观察等待，一直是临床决策中的核心问题。围绕这些问题，一系列临床研究逐步奠定了放化疗与观察等待的循证基础。

在放疗剂量方面，EORTC 22844^[1]及NCCTG/RTOG/ECOG协作组研究^[2]均未显示提高放疗剂量可带来额外生存获益，反而提示更高剂量可能增加治疗相关毒性。基于上述证据，45–54Gy成为低级别胶质瘤术后放疗的常用剂量范围，并被国内外指南长期采纳。《中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南（2024更新版）》^[3]进一步指出，对于分子病理定义的星形细胞瘤或MGMT启动子非甲基化患者，可适当将放疗剂量提高至54–60Gy。

在联合化疗方面，RTOG 9802研究^[4]确立了放疗联合PCV在高危低级别胶质瘤中的重要地位。该研究显示，对于年龄≥40岁和/或非全切除的高危患者，放疗后联合PCV可显著延长总生存期；后续分子亚组分析提示，获益主要集中于IDH突变患者，尤其是少突胶质细胞瘤患者。基于这一证据，NCCN指南长期以来将放疗联合PCV化疗列为高危WHO 2级少突胶质细胞瘤及星形细胞瘤的1类推荐^[5]。《中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南（2024更新版）》^[3]同样采纳这一方案，并指出替莫唑胺可作为替代选择。《成人弥漫性胶质瘤管理最新临床实践指南》^[6]在治疗策略图中明确将“标准放疗+辅助PCV”或“标准放疗+辅助替莫唑胺”作为2级少突胶质细胞瘤的推荐方案。

在治疗时机方面，EORTC 22845研究^[7]为部分患者采取观察等待策略提供了循证依据。该研究显示，术后早期放疗虽然可以延长无进展生存期，但并未显著改善总生存期。基于此，NCCN指南^[5]指出对于KPS≥60的WHO 2级IDH突变型少突胶质细胞瘤或星形胶质细胞瘤患者，术后无残余/可测量病灶或存在残余/可测量病灶但当前不优先选择放疗联合化疗的患者，观察等待是可选策略之一，需规律颅脑MRI密切随访；《中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南（2024更新版）》^[3]表示，临床根据预后风险的高低来制订治疗策略，对于年龄≤40岁且肿瘤全切除者，可选择密切观察，肿瘤进展后再行治疗；《成人弥漫性胶质瘤管理最新临床实践指南》^[6]同样提出，对于全切+KPS≥60的2级胶质瘤患者，可采取定期随访，明确后续若病情进展可启动辅助治疗。

由此可见，“观察等待”与“放化疗”并非简单的经验选择，而是成人弥漫性低级别胶质瘤传统术后管理中有证据支持的两条重要路径。值得思考的是，在分子分型不断深化、长期管理目标不断拓展的今天，临床决策是否还应停留在这一二元框架之内？

长期管理目标下的治疗再思考：从二元框架到多元选择

成人弥漫性低级别胶质瘤多见于青壮年患者，病程长，治疗目标不仅在于延缓疾病进展，也需兼顾长期功能和生活质量。放疗和化疗虽在术后辅助治疗中具有明确价值，但可能带来认知功能影响、骨髓抑制、胃肠道反应及周围神经病变等远期负担^[8]；替莫唑胺虽耐受性较好，但在低级别胶质瘤中尚未显示出优于放疗或PCV的生存获益^[9]。因此，如何在控制疾病的同时减少远期治疗代价，成为临床决策的重要问题。

随着WHO分类进入分子特征主导时代，成人弥漫性低级别胶质瘤的治疗决策已从单纯组织学分级，转向综合分子特征、病理分级、影像学表现和临床状态的个体化评估。其中，IDH1/2突变作为关键分子事件，可导致2-HG异常积累并驱动肿瘤发生发展，也为靶向治疗提供了明确干预靶点^[10]。

INDIGO研究正是围绕这一靶点展开，纳入术后残留或复发、既往未接受放疗或化疗的WHO 2级IDH突变型胶质瘤患者。2026年ASCO公布的长期随访数据显示，在中位随访41.6个月时，伏昔尼布组中位无进展生存期达到44.1个月，中位至下一次治疗干预时间尚未达到，48个月时仍有74.2%的患者无需接受后续治疗；延长随访期间未观察到新的安全性信号。相关探索性分析还显示，伏昔尼布治疗期间患者健康相关生活质量和神经认知功能整体保持稳定，并可能提高既往有癫痫发作患者的无癫痫发作比例，提示其在延缓疾病进展和推迟后续治疗的同时，有助于兼顾长期功能状态和生活质量^[11]。

基于INDIGO研究，IDH靶向治疗已逐步进入国内外指南和共识推荐。NCCN指南将伏昔尼布列为WHO 2级、IDH突变、存在残留或复发病灶患者的1类推荐，对于无残留/无可测量病灶的WHO 2级IDH突变型少突胶质细胞瘤或星形细胞瘤患者，指南同时列出观察随访、IDH抑制剂或临床研究作为可选策略^[5]。《中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南（2024更新版）》^[3]也指出，对于存在残留或复发病灶的IDH突变型低级别胶质瘤，IDH抑制剂可能是一种延迟放疗和化疗的方法。《成人弥漫性胶质瘤管理最新临床实践指南》^[6]进一步提出，对于存在高危因素的患者，应尽早使用IDH抑制剂治疗。

2026年《星形细胞瘤与少突胶质细胞瘤（IDH突变型胶质瘤）诊疗及全程管理专家共识》^[12]进一步将这一理念纳入术后分层治疗与全程管理框架。共识指出，随着分子诊断技术的整合应用，传统风险评估模型已逐步转向分子驱动模式；对于WHO 2级、IDH突变、KPS≥60的患者，低风险路径中“观察随访/IDH抑制剂由医患共同决策”被列为A级推荐，高风险路径中IDH抑制剂同样被列为A级推荐。由此可见，IDH抑制剂的治疗价值已不再局限于传统高危或进展风险较高人群，而是被置于G2低级别胶质瘤长期管理和医患共同决策的更广泛场景中。对于分子特征良好、术后残余肿瘤体积较小或低危特征明确的患者，可在密切随访基础上讨论观察等待或IDH抑制剂干预；而对于术后或活检后存在可治疗靶点、具有残留/进展风险或需延缓放化疗启动的患者，可尽早接受靶向治疗，如IDH抑制剂，以推迟具有远期神经毒性的放化疗启动时机，并降低疾病进展和复发风险。

因此，在成人弥漫性低级别胶质瘤的长期管理中，临床决策已不再局限于“观察等待”或“放化疗”的二元框架，IDH靶向治疗提供了新的治疗选择，其核心价值不仅在于延缓疾病进展、推迟下一次治疗干预，也在于尽可能保留患者长期功能状态和生活质量。

成人弥漫性低级别胶质瘤术后辅助治疗的多元时代，不是简单增加治疗选项，而是基于疾病阶段、分子特征、术后残留和功能状态，选择更合适的治疗时机与路径。未来辅助治疗的核心，将是更加精细的个体化决策。