一、临床定位

颈动脉狭窄是缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的重要病因之一。颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）是颈动脉血运重建的重要方式，与颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和最佳药物治疗（best medical treatment，BMT）共同构成颈动脉狭窄防治体系。CAS的优势在于微创、避免颈部切口及颅神经损伤，尤其适用于部分CEA解剖或生理高危患者；其局限在于围手术期脑栓塞、血流动力学波动、支架内血栓形成和再狭窄风险较突出［1-5］。AHA/ASA指南强调，同侧严重颅外颈动脉狭窄合并非致残性卒中或TIA者应较早接受颈动脉干预，CEA与CAS选择应由患者合并症和血管解剖决定。

“高危CAS”应从三方面理解：其一，患者因严重心肺疾病、既往颈部放疗、CEA后再狭窄、高位病变等因素而属于CEA高危；其二，患者或病变本身使CAS风险升高，如高龄、近期症状、易损斑块、重度钙化、近闭塞、侧支循环差等；其三，入路和操作风险升高，如Ⅲ型主动脉弓、弓部重度钙化、颈总动脉（common carotid artery，CCA）或颈内动脉（internal carotid artery，ICA）严重迂曲成角、栓塞保护装置释放困难等［5,11,13］。CIRSE 2024年标准特别指出，CAS的技术终点不是最大化管腔获得，而是实现充分斑块覆盖、支架通畅并减少远端栓塞。

二、证据基础与适应证框架

1. 症状性颈动脉狭窄

症状性颈动脉狭窄通常指近6个月内出现同侧颈动脉供血区TIA、黑矇或缺血性卒中。按北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）标准，≥70%常定义为重度狭窄［5］。SVS指南推荐，低手术风险症状性50%～99%狭窄者以CEA为一线治疗；近期稳定卒中且改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～2分者，血运重建宜在神经功能稳定48 h后尽早实施，并尽量在症状发生14 d内完成［2］。

CAS更适合以下症状性患者：CEA高危或拒绝CEA者；CEA后再狭窄；放射性颈动脉狭窄；高位病变或颈部“敌对解剖”；串联病变；部分非动脉粥样硬化病因如夹层、纤维肌性发育不良、大动脉炎相关狭窄等。但急性期神经功能不稳定、意识障碍、较大梗死、出血转化高风险或管腔内血栓明显者，应避免仓促支架植入［1,5,11］。CIRSE标准将“非急性情境下重度狭窄合并管腔内血栓”列为CAS绝对禁忌之一。

2. 无症状颈动脉狭窄

无症状颈动脉狭窄的干预获益更依赖风险分层。ESVS 2023指南强调，60%～99%无症状狭窄患者首先应接受危险因素控制和BMT；只有在存在高卒中风险的临床或影像学特征、预期寿命较长、且本中心围手术期卒中/死亡率足够低时，才考虑CEA或CAS［1］。SVS指南亦提出，无症状70%～99%狭窄若行干预，应确保围手术期卒中/死亡风险<3%［2］。

大型试验提示，CAS与CEA在严格筛选患者和有经验中心中的远期疗效可相近。ACST-2研究纳入3625例无症状重度颈动脉狭窄患者，平均随访5年，CAS与CEA严重并发症少见，远期致死或致残性卒中结局相近［9］。最新CREST-2研究显示，在≥70%无近期症状颈动脉狭窄患者中，CAS联合强化药物治疗较单纯强化药物治疗降低4年复合终点风险，而CEA联合强化药物治疗未显示显著获益；但其结论来自严格筛选中心和术者的研究环境，不能简单外推为所有无症状患者均应行CAS［10］。

三、CAS高危因素

1. 患者相关高危因素

高龄。高龄患者常合并主动脉弓迂曲、钙化、外周动脉病变、脑储备能力下降和多系统疾病。CREST年龄亚组分析提示，CAS相对风险随年龄增加而升高，约70岁以上患者选择CAS需更加谨慎［8］。

近期症状或神经功能不稳定。近期TIA或轻型卒中提示责任斑块处于活跃期，早期复发风险高；但若存在较大面积梗死、进行性卒中、意识障碍、出血转化或mRS评分较高，过早CAS可能增加脑出血、高灌注综合征和围手术期卒中风险［1,2,5］。

严重合并症。冠心病、近期心肌梗死、心力衰竭、严重慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、糖尿病、贫血、凝血功能异常、恶性肿瘤、近期感染或大手术，均可增加围手术期心脑血管事件、出血、造影剂相关肾损伤和恢复延迟风险［3-5］。AHA/ASA指南同时强调，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、缺乏运动和用药依从性差是卒中二级预防中必须系统管理的因素。

抗栓治疗相关风险。CAS围手术期通常依赖双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）。DAPT依从性差、氯吡格雷低反应、近期消化道出血或颅内出血、合并长期抗凝治疗、血小板减少或其他高出血风险状态，均会显著影响CAS安全性［5,12］。中国泛血管疾病抗栓治疗专家共识建议，颈动脉支架植入术后阿司匹林联合氯吡格雷至少1个月，随后根据缺血和出血风险调整长期抗栓策略。

2. 斑块和病变相关高危因素

易损斑块。低回声软斑块、富脂坏死核心、斑块内出血、溃疡斑块、表面不规则、活动性血栓或漂浮血栓，是CAS术中远端栓塞的重要病理基础。此类病变应慎重评估是否采用近端保护、流向逆转、经颈动脉路径或改选CEA/BMT。

重度钙化。环形钙化、重度偏心钙化和钙化结节可导致球囊扩张不充分、支架贴壁不良、残余狭窄、支架变形、急性血栓形成和再狭窄。中国颈动脉钙化病变神经介入诊疗专家共识已将多模态影像评估、CAS适应证、禁忌证、手术步骤、支架选择、围手术期管理和随访作为钙化病变规范化处理重点［13］。

长节段、近闭塞和串联病变。长节段狭窄需要更长支架覆盖，操作时间和栓塞暴露时间增加；近闭塞或极重度狭窄使导丝通过、保护装置释放和远端灌注维持更困难；颅内外串联狭窄则增加低灌注、栓塞和术后高灌注判断难度［5,11］。

侧支循环差。对侧颈动脉闭塞、Willis环发育不全、同侧颅内动脉狭窄或慢性低灌注状态提示脑血流储备不足。此类患者术中更易发生低灌注事件，术后更易发生脑高灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）。

3. 入路与解剖相关高危因素

经股动脉CAS需要通过髂股动脉、腹主动脉、主动脉弓和头臂血管。Ⅲ型主动脉弓、牛型主动脉弓、弓部重度钙化、弓部活动斑块、头臂干或左颈总动脉起始部狭窄、髂股动脉闭塞/迂曲，均增加导管不稳定、内膜损伤和弓部栓塞风险。CIRSE标准将因Ⅲ型弓或广泛钙化导致血管内技术不可达的重度狭窄列为CAS绝对禁忌。

颈动脉本身的危险解剖包括CCA/ICA严重迂曲、ICA远端释放区短、远端ICA细小、病变跨越明显成角处、支架近远端锚定区不足等。这些因素可导致栓塞保护装置释放困难、支架贴壁不良、支架远端折角和血栓形成。术前CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）应覆盖主动脉弓、颈动脉全程及Willis环，以评估入路、迂曲、狭窄程度和串联病变。

4. 操作和系统相关高危因素

未使用或不适合使用栓塞保护装置（embolic protection device，EPD）、反复导丝导管操作、保护伞通过病变时扰动斑块、过度预扩张或后扩张、支架覆盖不足、术中抗凝不足、激活凝血时间（activated clotting time，ACT）监测不规范、血压控制不良，均会增加围手术期卒中、支架内血栓和CHS风险［5］。CIRSE标准建议，预扩张球囊直径宜<5 mm；若完成造影残余狭窄>30%，才考虑后扩张；术中肝素75～100 U/kg并维持ACT 250～350 s。

四、术前评估策略

1. 多学科决策

高危CAS不应由单一技术视角决定。建议由神经介入、血管外科、神经内科、影像科、麻醉科和重症医学团队联合评估，依次回答四个问题：是否确需血运重建；CEA、CAS、经颈动脉血运重建（transcarotid artery revascularization，TCAR）或BMT何者净获益最大；本中心和术者围手术期卒中/死亡率是否达标；患者是否理解CAS、CEA和BMT之间的收益与风险差异［1-5］。

2. 影像评估清单

术前影像应至少包括以下内容：

（1）采用NASCET标准报告狭窄率，避免不同标准混用；

（2）判断斑块性质，包括软斑块、溃疡、钙化、斑块内出血和管腔内血栓；

（3）评估主动脉弓类型、弓部钙化/斑块及髂股动脉入路；

（4）评估CCA、ICA迂曲成角、病变长度、远端释放区和支架锚定区；

（5）评估颅内血管、Willis环、对侧颈动脉和椎基底动脉代偿；

（6）必要时评估脑灌注，识别长期低灌注和CHS高危患者［5,11,13］。

CIRSE标准指出，双功能超声（duplex ultrasound，DUS）、CTA和MRA已大体替代单纯诊断性选择性脑血管造影；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）不宜仅为诊断而常规实施，除非无创检查结论不一致或拟同期治疗。

3. 药物和全身状态优化

术前应完成神经功能基线评估、心肺风险评估、肾功能和出血风险评估。择期CAS通常需术前5～7 d给予阿司匹林和氯吡格雷DAPT；急诊或半急诊情况下可考虑负荷剂量，但需结合出血风险和局部流程。肾功能不全、糖尿病和高龄患者应减少造影剂用量，并进行充分水化。CIRSE标准建议，高危肾损伤患者可采用0.9%氯化钠1.0～1.5 ml·kg⁻¹·h⁻¹，于术前后至少6 h进行静脉水化。

五、术中应对策略

1. 入路选择

经股动脉入路仍是常用途径，但在复杂主动脉弓、弓部重度钙化或外周动脉入路不良者，应考虑经桡/肱动脉入路、TCAR或直接颈动脉入路；若病变或入路条件不适合安全CAS，应改选CEA或BMT。TCAR的优势是减少主动脉弓内操作并可联合流向逆转保护，但需评估CCA穿刺条件、CCA直径、钙化、迂曲和病变距锁骨距离［5］。

2. 脑保护策略

远端滤器适用于远端ICA相对直、管径合适且有足够释放区者；近端保护或流向逆转更适用于远端血管迂曲、重度狭窄、易损斑块或滤器通过风险高者。应避免为了“放置保护装置”而强行穿越高危病变，尤其是极重度狭窄、漂浮血栓或远端释放区不足者。

3. 球囊和支架策略

扩张原则为“小球囊、低压力、短时间、少次数”。预扩张仅用于支架或保护装置无法通过、极重度狭窄影响血流或支架展开受限时；后扩张仅在残余狭窄明显影响血流或支架贴壁不足时使用。支架应完整覆盖病变，近端落于远端CCA，远端尽量落于相对直的ICA段，避免落在明显成角处以减少支架变形和血栓形成。CIRSE标准强调，完成造影需确认支架通畅、无明显残余狭窄、无远端栓塞及末梢分支灌注受损。

支架选择应依据血管弯曲度和斑块特征个体化。开环支架柔顺性较好，适合迂曲血管；闭环支架斑块覆盖和支撑力较好，但柔顺性相对不足；双层微网支架可能增强斑块覆盖，但需结合抗血小板反应、钙化程度、管径和再狭窄风险综合判断［5］。

4. 围手术期用药和血流动力学管理

术中跨越病变前应充分肝素化并监测ACT。球囊扩张或支架释放前应备好阿托品、升压药、补液和必要时临时起搏条件；CIRSE标准建议球囊扩张前给予阿托品0.6～1.2 mg，以预防低血压、心动过缓或心脏停搏。

术后应至少严密监测24 h，不建议常规日间手术模式。应连续监测神经功能、血压、心率、穿刺点、尿量和肾功能；术后血压建议严格控制，CIRSE标准提出收缩压<140 mmHg、舒张压<90 mmHg，以减少CHS风险。

六、主要并发症及处理要点

1. 围手术期卒中或TIA

主要机制包括斑块碎屑远端栓塞、支架内急性血栓、夹层、保护装置相关闭塞、低灌注、颅内出血和CHS。出现新发偏瘫、失语、意识改变、黑矇或癫痫时，应立即完成神经功能评分，行头颅CT/CTA或DSA评估；若为大血管闭塞，应启动机械取栓；若为支架内血栓，应结合出血风险考虑血栓抽吸、球囊再扩张、局部抗血小板/抗凝或补救性支架。

2. 支架内急性血栓形成

危险因素包括DAPT不足、氯吡格雷低反应、ACT不足、支架贴壁不良、重度钙化、残余狭窄和低血流状态。预防重点是术前确认抗血小板治疗、术中充分肝素化、避免支架落点折角、完成造影确认血流和支架贴壁。处理应快速DSA确认，依据血栓负荷和出血风险选择抽吸、扩张、强化抗栓或二次支架。

3. 低血压和心动过缓

多由颈动脉窦受刺激引起，常见于球囊扩张、支架释放和颈动脉球部操作后。轻度者补液和观察即可；持续低血压需升压药维持脑灌注，避免分水岭梗死；顽固性心动过缓或停搏风险者应考虑临时起搏。

4. 脑高灌注综合征

CHS多见于长期重度狭窄、对侧颈动脉闭塞、侧支循环差、术前低灌注和术后血压控制不佳患者。临床表现为同侧搏动性头痛、恶心呕吐、癫痫、局灶神经缺损、脑水肿或脑出血。处理核心为严格降压、镇痛镇静、抗癫痫、重症监护和及时颅脑影像复查。

5. 穿刺点并发症、造影剂肾损伤和再狭窄

穿刺点血肿、假性动脉瘤和腹膜后出血应依照严重程度处理，必要时超声压迫、凝血酶注射或血管修复。造影剂相关肾损伤应通过术前风险识别、限制造影剂、充分水化和术后肌酐监测预防。再狭窄多与内膜增生、支架展开不足、残余狭窄、糖尿病和吸烟有关；CIRSE标准建议出院前建立DUS基线，术后1个月、6个月及此后每年行临床和DUS随访。

七、术后长期管理

CAS术后管理不应止于支架通畅。患者需长期接受卒中二级预防，包括抗血小板治疗、强化降脂、血压控制、血糖管理、戒烟、运动、体重控制和用药依从性管理。AHA/ASA二级预防要点提出，多数卒中患者血压目标为<130/80 mmHg，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）目标为<70 mg/dl，并强调多学科生活方式干预。

Mayo Clinic面向患者的权威资料也提示，CAS可恢复脑部血流、治疗或预防卒中，但并非适用于所有人；术后若出现行走或说话困难、单侧麻木等症状应立即就医，并需通过戒烟、控制血脂、血压、糖尿病和规律运动维持疗效［14］。

八、临床实践要点

1. CAS的核心不是“能否放入支架”，而是“CAS是否较CEA或BMT带来更高净获益”。

2. 症状性患者应重视早期复发风险，但必须避开神经功能不稳定、较大梗死和出血转化高风险窗口。

3. 无症状患者应严格筛选，不能仅凭狭窄率高即行CAS。

4. 易损斑块、管腔内血栓、重度钙化、近闭塞、长节段狭窄和侧支循环差是病变层面的核心高危因素。

5. Ⅲ型主动脉弓、弓部重度钙化、严重迂曲和远端释放区不足是入路及器械策略决策的关键预警信号。

6. DAPT、术中肝素化、ACT监测、EPD、轻柔操作、限制扩张和术后血压控制，是降低并发症的基本措施。

7. 高危CAS应在具备卒中绿色通道、神经影像、血管内补救、麻醉和重症监护能力的中心开展。

九、结语

颈动脉狭窄CAS是一项高度依赖患者选择、影像评估、器械策略、术者经验和围手术期管理的血运重建技术。高危因素识别的意义不在于简单排斥CAS，而在于通过分层决策选择合适患者、合适时机、合适入路和合适保护策略。规范化实践应以指南和高质量临床证据为基础，以多学科评估为前提，以“减少栓塞、维持灌注、控制血压、优化抗栓、长期随访”为主线，将CAS纳入卒中全程防治体系。

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