该研究基于MATCH全国多中心前瞻性队列，聚焦Spetzler-Martin（SM）I–II级低级别脑动静脉畸形，系统比较了保守管理与单一治疗干预在长期出血性卒中和死亡风险方面的差异，并进一步分析显微外科切除、血管内栓塞和立体定向放射外科治疗在不同破裂状态及不同SM亚型中的疗效差异。

研究结果提示：

对于SM I–II级脑动静脉畸形，干预治疗总体上较保守管理表现出降低长期出血性卒中或死亡风险的趋势；

在具体单一治疗方式中，显微外科切除在未破裂和已破裂低级别脑动静脉畸形中均显示出更明确的长期获益，而立体定向放射外科治疗可作为部分已破裂病例中的合理替代选择。

北京协和医院神经外科苑可欣医生为论文第一作者，北京协和医院赵元立教授为通讯作者。本研究得到国家自然科学基金、北京大兴创新联合基金及北京协和医院中央高水平医院临床科研专项等项目支持。

原文链接：https://thejns.org/doi/abs/10.3171/2025.12.JNS252197

脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformation，bAVM）是一类重要的脑血管疾病，其典型特点是动脉与静脉之间缺乏正常毛细血管床，形成高流量、低阻力的异常分流结构。颅内出血是脑动静脉畸形最重要的致残和致死原因，因此，脑动静脉畸形治疗的核心目标，是通过病灶完全闭塞来预防破裂出血，并降低患者长期死亡风险。

在临床实践中，Spetzler-Martin分级是评估脑动静脉畸形治疗风险和手术难度的经典体系。SM I–II级通常被认为是低级别病变，往往具有体积较小、血管构筑相对简单、治疗风险相对可控等特点。因此，长期以来，低级别脑动静脉畸形常被认为是更适合积极干预的类型。

然而，低级别AVM是否都应积极治疗，尤其是未破裂低级别AVM是否应接受干预治疗，仍然存在争议。ARUBA研究发表后，未破裂脑动静脉畸形的治疗策略受到广泛讨论。该研究提示，未破裂AVM接受干预治疗的短中期结局并不优于保守管理。但与此同时，ARUBA研究也因随机化比例较低、手术治疗比例有限、完全闭塞率不足、随访时间相对有限等问题受到持续讨论。

因此，对于低级别脑动静脉畸形，真正需要回答的问题并不只是“治还是不治”，而是更加具体的临床问题：不同破裂状态下，哪些患者真正能从治疗中获益？如果选择干预治疗，哪一种单一治疗方式的长期获益更明确？

针对上述问题，研究团队基于MATCH全国多中心前瞻性登记队列，纳入2011年8月至2021年12月期间接受保守管理或单一治疗干预的SM I–II级脑动静脉畸形患者。研究中的“单一治疗干预”包括显微外科切除、血管内栓塞和立体定向放射外科治疗；接受联合治疗的患者未纳入本研究分析。

在MATCH登记系统中的4286例连续脑动静脉畸形患者中，研究团队筛选出1851例SM I–II级低级别脑动静脉畸形。排除联合治疗、关键基线资料缺失及失访患者后，最终纳入1013例患者，其中未破裂脑动静脉畸形387例，已破裂脑动静脉畸形626例。

研究以长期出血性卒中或AVM相关死亡作为主要结局，以神经功能状态、mRS评分变化、残疾、严重残疾及全因死亡等作为次要结局。研究团队不仅比较了保守管理和干预治疗的总体差异，还进一步根据破裂状态、治疗方式和SM亚型进行分层分析，力求为低级别AVM的个体化治疗提供更具体的证据。

研究最终纳入1013例患者，其中未破裂AVM 387例，已破裂AVM 626例。未破裂队列中，97例接受保守管理，290例接受干预治疗；已破裂队列中，58例接受保守管理，568例接受干预治疗。

在干预治疗患者中，未破裂队列包括161例显微外科切除、59例血管内栓塞和70例立体定向放射外科治疗；已破裂队列包括315例显微外科切除、108例血管内栓塞和145例立体定向放射外科治疗。

这一研究设计的优势在于，它并没有简单地把“治疗”作为一个笼统概念，而是进一步比较了不同单一治疗方式的长期效果。对于临床医生而言，这一点非常重要。因为显微外科切除、血管内栓塞和立体定向放射外科治疗虽然都属于“干预治疗”，但它们的治疗机制、闭塞速度、围治疗期风险和长期保护作用并不相同。

在总体队列中，主要结局的中位随访时间为5.5年。与保守管理组相比，干预治疗组长期出血性卒中或死亡发生率更低，分别为0.88/100患者年和0.43/100患者年。校正后风险比为0.61，提示干预治疗与主要结局风险降低39%相关，但这一总体差异未达到统计学显著性。

进一步按照破裂状态分层后，未破裂AVM中，干预组和保守组主要结局发生率分别为0.57/100患者年和0.79/100患者年；已破裂AVM中，干预组和保守组主要结局发生率分别为0.36/100患者年和1.07/100患者年。整体来看，干预治疗在已破裂病例中的保护趋势更为明显。

这一结果提示，低级别AVM的治疗决策不能只停留在“保守”或“干预”两个选项之间。所谓“干预治疗”内部存在很强的异质性。如果将显微外科切除、栓塞和SRS全部合并分析，可能会掩盖真正有效治疗方式的优势，也可能低估某些治疗方式在特定人群中的风险。

因此，本研究更关键的部分，是进一步回答：在低级别AVM中，哪一种单一治疗方式真正带来了长期获益？

不同单一治疗方式的分层分析显示，显微外科切除在SM I–II级AVM中的长期获益最为明确。

在未破裂AVM中，显微外科切除组未发生长期出血性卒中或死亡事件，主要结局发生率为0.00/100患者年，显著低于保守管理组的0.79/100患者年。

在已破裂AVM中，显微外科切除同样显示出显著保护作用。与保守管理相比，显微外科切除组主要结局风险明显降低，校正后风险比为0.12，提示手术切除与更低的长期出血性卒中或死亡风险相关。

这一结果与低级别AVM的临床特点相符。SM I–II级病变通常体积较小、功能区受累比例相对有限，手术风险相对可控。对于经过严格评估、适合手术的患者，显微外科切除能够实现病灶的即刻根治。一旦AVM完整切除并经影像学证实闭塞，病灶相关的未来出血风险可以得到最大程度控制。

因此，本研究进一步支持：对于手术可及、风险可控的SM I–II级AVM，显微外科切除仍然是最重要的一线根治性治疗方式之一。

立体定向放射外科治疗（stereotactic radiosurgery，SRS）在AVM治疗中具有创伤小、适用于深部或手术风险较高病灶等特点。研究结果显示，在已破裂低级别AVM中，SRS组主要结局发生率低于保守管理组，提示其可能在已破裂病例中具有一定长期保护作用。

但需要注意的是，SRS的作用并不等同于“无创替代手术”。SRS治疗后通常存在病灶闭塞潜伏期，在AVM完全闭塞之前，患者仍然可能面临再出血风险。因此，对于未破裂、手术可及且风险可控的低级别病变，SRS的应用需要更加谨慎。

本研究进一步提示，SRS的价值可能更多体现在特定患者中，例如已破裂、深部、小体积、手术风险较高的AVM。对于这部分患者，SRS可作为显微外科切除之外的合理替代治疗策略。但对于手术条件较好的未破裂低级别AVM，仍需充分权衡其闭塞潜伏期和长期出血风险。

血管内栓塞是AVM治疗体系中的重要组成部分，尤其常用于术前辅助、降低术中出血风险，或处理高危供血动脉、相关动脉瘤等特殊血管构筑。然而，本研究显示，当栓塞作为唯一治疗方式时，并未表现出与显微外科切除相同的长期获益。

在未破裂低级别AVM中，单纯栓塞未能降低长期出血性卒中或死亡风险；

在已破裂病例中，栓塞虽呈现一定保护趋势，但获益并不稳定。

考虑到单纯栓塞可能存在残余畸形团、供血重构、再通及后续出血风险，本研究结果不支持将单纯栓塞作为低级别AVM的首选根治策略。

这并不意味着栓塞在低级别AVM治疗中没有价值。相反，栓塞在多模式治疗中仍然具有重要作用。只是从本研究结果看，如果将栓塞作为单一根治手段，则需要更加谨慎地选择适应证。

为进一步探索个体化治疗策略，研究团队将SM I–II级AVM进一步细分为4种类型：SM I级，即S1E0V0；SM II级第1组，即S2E0V0；SM II级第2组，即S1E1V0；SM II级第3组，即S1E0V1。其中，S代表病灶大小，E代表是否位于功能区，V代表是否存在深静脉引流。

结果显示，显微外科切除在不同低级别AVM亚型中均表现出降低长期出血性卒中或死亡风险的趋势。相比之下，栓塞和SRS在不同亚型中的疗效存在明显差异。值得注意的是，SRS在SM II级第3组，即小体积、伴深静脉引流的深部病变中表现出较好的预后，这与既往临床经验相符。

这一结果提示，即使同属于SM I–II级低级别AVM，不同病灶大小、功能区位置和静脉引流模式也会显著影响治疗策略选择。未来低级别AVM的治疗决策不应仅停留在SM总分，而应进一步结合病灶亚型、破裂状态和治疗方式进行个体化判断。

除主要结局外，研究还分析了mRS评分恶化、残疾、严重残疾和全因死亡等次要结局。结果显示，在未破裂AVM中，干预治疗和保守管理在长期神经功能结局及全因死亡方面未见显著差异。

而在已破裂AVM中，干预治疗显著降低全因死亡风险。干预组和保守管理组全因死亡发生率分别为0.15/100患者年和1.07/100患者年，提示积极干预可能为已破裂低级别AVM患者带来更好的长期生存获益。

这一结果也与临床经验一致。已破裂AVM患者面临再出血风险，长期保留病灶可能导致后续严重事件。因此，在治疗风险可控的前提下，积极实现病灶闭塞对于改善长期预后具有重要意义。

本研究的核心价值在于，它并未简单地将低级别AVM的治疗归纳为“保守”与“干预”两类，而是在一个全国多中心前瞻性队列中，进一步区分破裂状态、单一治疗方式和SM亚型，系统评估不同治疗策略的长期结局。

既往研究中，手术、栓塞、SRS等不同治疗方式常被合并纳入“干预治疗”进行分析，但这类处理方式容易掩盖不同治疗策略之间的真实差异。本研究仅纳入保守管理和单一治疗干预患者，尽量减少联合治疗带来的混杂，使不同治疗方式之间的比较更加清晰。

研究结果显示，显微外科切除在未破裂和已破裂SM I–II级AVM中均具有最明确的长期获益；SRS可作为部分已破裂病例，尤其是深部小病灶患者的替代选择；而单纯栓塞作为根治性单一治疗策略仍需谨慎。

对于临床实践而言，这一研究提示，低级别AVM并不应简单等同于“均应治疗”或“均可观察”。治疗决策需要综合患者破裂状态、病灶位置、大小、功能区受累、静脉引流方式、治疗方式特点以及治疗中心经验。尤其对于预期寿命较长的年轻患者，长期自然史风险的累积不容忽视；而对于适合手术切除的SM I–II级病变，显微外科根治仍是实现长期风险控制的重要策略。

参考文献

Yuan K, Li Z, Zhang H, et al. Association of monotherapy intervention with long-term outcomes in Spetzler-Martin grade I and II arteriovenous malformations: a nationwide multicenter observational prospective cohort study. Journal of Neurosurgery. Published online May 1, 2026. doi:10.3171/2025.12.JNS252197.