摘要
目的：深入研究二腹-扁桃体沟和齿状核的解剖关系，并利用这种解剖关系来指导高血压小脑出血的手术治疗。
方法：总结2025年1月至2025年10月期间共9例充分利用二腹-扁桃体沟与齿状核解剖规律来指导高血压小脑出血手术治疗的病例。详细分析和介绍这一创新性手术思路的具体操作步骤和底层逻辑。
结果：二腹-扁桃体沟与齿状核之间存在非常密切的解剖联系，高血压小脑出血的主要来源为齿状核，充分利用这些解剖规律，结合患者实际影像特点来选择直接经二腹-扁桃体沟这一自然间隙来暴露血肿，或利用二腹-扁桃体沟作为恒定的解剖参考标志来定位小脑皮层造瘘位置。可以为术者提供更加清晰的手术计划。
结论：充分利用二腹-扁桃体沟和齿状核之间的解剖规律来指导高血压小脑出血的手术治疗是一项安全、高效、简洁、微创且值得推广和传播的手术技术。
【关键词】高血压小脑出血；齿状核；小脑扁桃体；二腹-扁桃体沟
对于高血压小脑出血，目前手术治疗主要以清除血肿、降低颅内压、减少血肿对周围神经的压迫为主要目的。根据出血的体积、部位、对脑干的压迫程度以及是否存在急性脑积水等评估是否需要手术处理，其主要的治疗手段有开颅显微镜或内镜清除血肿，以及血肿穿刺引流。针对显微镜开颅清除血肿经典的手术策略，以枕下旁正中入路和枕下后正中入路为主，也有经乙状窦后入路的少量报道，但是这些经典的手术方案都是采取经小脑皮层或小脑脑沟直接造瘘来完成血肿清除。我们发现在进行小脑枕面向深部造瘘的过程中容易迷失方向，而且较大面积的小脑皮层造瘘容易导致术后小脑梗塞及梗塞后的脑水肿、脑积水、小脑性缄默等风险。
我们中心通过对小脑出血的发病机制、解剖特点和影像学特点进行分析，发现高血压小脑出血的主要来源位于齿状核，而齿状核与小脑的二腹-扁桃体沟之间存在密切的联系。在经过深入细致的解剖、影像学研究和成功的临床验证后，发现二腹-扁桃体沟是一个非常恒定的解剖标志，且此沟与齿状核之间存在密切的解剖联系。充分利用这一解剖特点不仅可以直接经二腹-扁桃体沟这一自然间隙完成手术，还可以利用二腹-扁桃体沟恒定的解剖标志来指导小脑皮层造瘘位置的选择。相较于其它手术方式而言具有更安全、高效、简洁、微创的特点，是一项值得被推广的技术。
本文将详细阐述二腹-扁桃体沟与齿状核之间的解剖规律，并结合高血压小脑出血的病理生理和影像学特点来描述临床操作的细节和要点。
小脑枕面的二腹叶和扁桃体之间存在明显的脑沟即二腹-扁桃体沟。此沟在小脑枕面是比较容易辨别且位置恒定的，因为二腹叶内的脑沟回呈横向排列，而小脑扁桃体内的脑沟回近乎纵向排列。小脑扁桃体是小脑枕面最突出的结构，单侧的扁桃体呈卵圆形，位于小脑枕下面的内下方，背侧和尾侧与枕大池相对，腹侧与延髓的背面相对，内侧面与另一个扁桃体相对，外侧与枕骨斜坡部相邻，头侧与下髓帆相对。扁桃体上极与其他小脑半球除通过上外侧缘的白质纤维束即扁桃脚(tonsillarpeduncle)相连接外，其余小脑扁桃体的表面均为游离面。齿状核是小脑半球体积最大的核团，位于小脑白质深部。齿状核与扁桃体的上极——即扁桃体脚解剖关系密切。为了便于研究和描述，可将齿状核平均分为内侧、中间和外侧三个部分。其内侧部分借下髓帆与扁桃体头侧相邻，中间部借扁桃体脚与扁桃体头侧相邻，外侧部借小脑的薄层白质纤维与二腹-扁桃体沟相邻。因此，在二腹-扁桃体沟深部的上方，即为齿状核。所以在临床手术中，如小脑内的血肿较小且主体位于齿状核内，则可以充分利用二腹-扁桃体沟这一自然间隙来进行暴露；如小脑内的血肿较大且主体偏离齿状核较远，则可以利用二腹-扁桃体沟这一恒定的解剖标志来准确定位血肿位置。
图1示二腹叶、小脑扁桃体、齿状核以及二腹-扁桃体沟的解剖关系。图a示磁共振T2序列矢状位，箭头所指为小脑二腹叶和小脑扁桃体之间所形成的潜在的脑沟——二腹-扁桃体沟；图b示磁共振T2序列冠状位，齿状核位于小脑扁桃体脚上方；图c示磁共振T2序列轴位，齿状核中间部借扁桃体脚与扁桃体头侧相邻；图d标本示二腹叶脑沟呈横向排列，小脑扁桃体的脑沟近乎纵向排列，形成容易辨认且位置恒定的二腹-扁桃体沟。图e示齿状核外侧部借小脑的薄层白质纤维与二腹-扁桃体沟相邻。图f冠状切面手绘图示二腹-扁桃体沟的深部即扁桃体脚，扁桃体脚上方紧邻齿状核。
体位、皮瓣和骨窗
采取3/4侧俯卧位，将头部患侧朝上，头向健侧旋转45-60°，在侧俯卧位的基础上进一步曲颈，使得下颏距离胸骨柄约1~2横指的距离。适当牵拉患侧肩部，扩大颈肩角。患侧上肢可置于托手支架上或环抱于胸前的枕头上，健侧上肢可置于托手支架上也可使用巾单悬吊。垫腋枕时需要将较高的腋枕置于腋窝下方约10cm处，避免压迫腋神经，这样才能使得健侧肩部自然下垂，防止健侧下颌角挤压到肩部。皮瓣起枕外隆突下方1cm至下颌角水平下方2横指处。在枕外粗隆不明显时，可通过法兰克福线与中线交点来间接判断。术前仔细阅片判断横窦和法兰克福线的相对关系，避免横窦向下解剖变异，导致开颅时损伤。切开皮瓣和肌瓣时，应顺着两侧肌肉之间的“白线”切开，减少术中出血。为了避免暴露椎动脉及椎旁静脉丛，我们中心的经验是先完全骨膜下分离C1后弓表面的骨膜，然后再逐渐撑开。这样在分离的过程中不仅保护了椎动脉，而且还松解了椎旁静脉结构，减少了静脉丛的出血。根据我们中心的经验，骨窗通常上至下项线上缘，两侧至枕骨髁内侧缘，所有病例同时将寰椎后弓向两侧切除至1.5cm处。
图2示枕下后正中开颅的体位、切口及骨窗。
硬膜剪开方式
“Y”字形剪开硬膜。有些患者会存在较发达的枕窦，对于这种情况，可先使用丝线缝扎枕窦中上端后，再剪开硬膜。也可以先用丝线悬吊在枕窦一侧，提起丝线并切开硬膜后，边电凝枕窦边剪开硬膜的方式。
图3示枕下后正中开颅的硬膜切开方式。图a、b示直接使用丝线先结扎枕窦后再剪开硬膜，图c、d、e、f示边双极电凝边剪开枕窦和硬膜的方式。
硬膜下操作
剪开硬膜暴露枕大池后，先剪开一蛛网膜小口，缓慢释放脑脊液，待脑组织松弛后，再将枕大池蛛网膜彻底剪开，在此过程中需要注意保护小脑后下动脉（PICA）及其分支血管。辨认二腹叶和小脑扁桃体,剪开二腹-扁桃体沟之间的蛛网膜后，根据小脑内血肿和齿状核之间的相对关系，我们中心主要采取两种手术操作策略：①对于小脑内血肿较小且以齿状核为中心时，可沿着二腹-扁桃体沟的方向进行造瘘；②对于小脑内血肿的中心远离齿状核时，可先根据术前的影像明确血肿和齿状核的相对位置关系，然后再以二腹-扁桃体沟这一恒定的解剖标志作为参考来准确定位血肿位置和小脑皮层造瘘位置。当然对于后颅窝压力高、术中小脑挫伤严重、小脑水肿明显、病人已经出现了脑疝等特殊情况，往往需要切除一侧或双侧扁桃体进行内减压。切除扁桃体时尽量在软脑膜下进行操作，避免损伤蛛网膜下腔内的血管，在吸除扁桃体的过程中，根据我们中心的经验，往往采取由下向上、由内向外的操作顺序，这样可以更好的先明确扁桃体和脑干之间的小脑延髓裂间隙，有效避免误伤脑干，直至完全切除小脑扁桃体脚，从而做到充分减压。
图4示小脑扁桃体切除方式。图a示先在枕大池表面的蛛网膜剪开小口，缓慢释放脑脊液；图b示打开枕大池蛛网膜后显露小脑枕面，根据纹路辨认二腹叶、小脑扁桃体及二腹-扁桃体沟；图c示切除扁桃体的过程，采取由下向上、由内向外的软脑膜下操作顺序，再明确小脑延髓裂位置后再进一步切除扁桃体；图d示软膜下切除一侧小脑扁桃体，同时保留小脑扁桃体脑干面软脑膜及血管。
二腹-扁桃体沟是一个位置恒定且容易识别的解剖结构，且此沟的深部毗邻齿状核，高血压小脑出血的主要来源为齿状核，充分认识并利用二腹-扁桃体沟与齿状核的这些解剖、病理和影像上的联系和规律，既可以利用二腹-扁桃体沟这一自然间隙来暴露血肿，又可以利用二腹-扁桃体沟这一恒定的解剖标志来准确定位血肿位置和小脑皮层造瘘位置。
图5示二腹扁桃体沟。图a示磁共振T2轴位上二腹扁桃体沟；图b示切除一侧小脑扁桃体后暴露扁桃体脚及脑干背侧。
我们中心在2025年1月至2025年10月所收集的共9例小脑高血压齿状核出血(经术前CT确诊)，均采取侧俯卧位枕下后正中入路开颅，其中4例经二腹-扁桃体沟这一自然间隙进行造瘘，5例以二腹-扁桃体沟为解剖标志定位血肿和小脑皮层造瘘位置清除血肿，手术清除血肿率均大于90%。
Table 1. Characteristics of Patients with hypertensive cerebellar hemorrhage
GCS, Glasgow Coma Scale; IVH, intraventricular hemorrhage; mRS, modified Rankin Scale; T, intubated; TBF, tonsillo-biventral fissure; DN, dentate nucleus;HCH,hypertensive cerebellar hemorrhage.EDSS,expanded disability status scale
Case 1
41岁男性，既往高血压病史，因“突发意识障碍4小时”入院，查体：浅昏迷，GCS7分（E1V2M4），双瞳孔等大等圆，直径2.0m，双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢肌力3级。入院CT提示左侧小脑半球脑出血(体积15ml)，并破入脑室系统。患者术后第2天意识恢复至清醒，术后12天出院，此时肌力恢复正常，但仍有小脑共济失调。
图6示一例高血压小脑出血患者，采取枕下后正中入路经二腹-扁桃体沟的方向造瘘清除血肿的术中截图和手术资料。图a示左侧小脑出血并破入四脑室，血肿中心位于齿状核区域，故采取直接经二腹-扁桃体沟造瘘的方式清除血肿；图b示枕下后正中开颅骨窗暴露范围；图c示Y型剪开硬脑膜，并辨认出二腹-扁桃体沟；图d示打开二腹-扁桃体沟之间的蛛网膜，并于此沟深部的扁桃体脚处造瘘暴露血肿；图e示经二腹扁桃体沟的自然间隙完成血肿清除工作；图f示术后第一天CT复查结果，显示血肿清除干净，并且脑挫裂伤和脑水肿不严重；图g、h为术后CT复查的轴位及矢状位展示手术通道。图g中绿色直线代表图h的矢状切面位置，图h可见此例患者采取了完全经二腹-扁桃体沟的手术通道，并进行了去骨瓣减压。
Case 2
70岁女性，既往高血压病史，因“意识障碍4小时”入院，查体：浅昏迷，GCS9分(E2V2M5)，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射迟钝，四肢肌力约4级。入院CT提示左侧小脑半球、小脑蚓部脑出血，量约27ml。患者术后第2天意识恢复至嗜睡状态，术后第4天意识恢复至清醒状态，肢体活动无异常。
图7示一例高血压小脑出血患者，血肿中心远离齿状核区域，术中以二腹-扁桃体沟为解剖标志来定位血肿和小脑皮层造瘘位置的术中截图和手术资料。图a示左侧小脑出血并破入四脑室，血肿位于左侧齿状核上方内侧；图b示枕下后正中入路开颅，剪开硬膜后，辨认二腹-扁桃体沟，结合影像并以此沟为术中参考标志来定位小脑皮层最佳造瘘位置；图c示在二腹-扁桃体沟上内侧区域的小脑皮层造瘘进入血肿腔；图d示清除小脑血肿后，再打开脉络膜和下髓帆进一步清除破入四脑室的血肿；图e示小脑皮层的造瘘位置位于二腹-扁桃体沟上内侧；图f示小脑半球血肿基本干净，脑水肿和脑挫伤无明显增加；图g、h为术后CT复查的轴位及矢状位展示手术通道。图g中绿色直线代表图h的矢状切面位置，图g可见此例患者采取了二腹-扁桃体沟内上方的手术通道，图h示术中进行了骨瓣复位。
Case 3
53岁女性，既往高血压病史，因“突发头痛、头晕伴呕吐20余小时”入院，查体：神志清醒，精神欠佳，GCS评分15分，双瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，四肢肌力IV级。入院CT提示左侧小脑出血（量约为18ml），并破入第3、4脑室。患者术后第1天意识清醒，术后14天出院，此时肌力恢复正常，仍有轻度小脑共济失调。
图8示一例高血压小脑出血患者，血肿中心远离齿状核区域，术中以二腹-扁桃体沟为解剖标志来定位血肿和小脑皮层造瘘位置的术中截图和手术资料；图a示左侧小脑出血并破入四脑室，血肿位于左侧齿状核上外侧；图b示枕下后正中入路开颅，剪开硬膜后，辨认二腹-扁桃体沟；图c、d示依据术前CT以恒定的二腹-扁桃体沟定位小脑皮层最佳造瘘点，并计算二腹-扁桃体沟与血肿中心的上下距离及测量血肿中心对应的皮层位置与中线的距离。图c示CT轴位二腹-扁桃体沟层面，扫描层厚为0.5cm，以此上2层面为血肿中心层面（图d）；图d示CT轴位血肿中心层面，血肿中心对应小脑皮层的位置距离中线3.5cm；图e示根据两尖端间距为2.0cm的双极电凝为简易标尺在左侧二腹-扁桃体沟上1cm、外侧3.5cm处定位小脑皮层造瘘位置；图f示在小脑皮层定位点造瘘进入血肿腔；图g示小脑皮层的造瘘位置位于二腹-扁桃体沟上外侧;图h示小脑半球血肿清除满意，脑水肿和脑挫伤无明显增加。
自1906年Charles Ballance首次报道成功的手术清除血肿以来，小脑出血的治疗一直存在争议。手术指征需要综合考虑患者的意识、血肿位置、是否存在梗阻性脑积水、患者一般情况、第四脑室是否受压变形等。不管是血肿穿刺引流还是使用内镜或显微镜直接清除血肿，其目的都是为了缓解后颅窝的压力。由于后颅窝空间狭小，代偿空间不足，血肿产生的压力会扩展到脑干和第四脑室，而且能够经过第四脑室系统扩散至其他脑室，容易导致脑干压迫移位，加重脑积水的发生，进而诱发枕骨大孔疝危及生命。因此自发性小脑出血的早期是否给予手术治疗具有重要意义。
60%-90%的自发性小脑出血与原发性高血压相关，且高血压小脑出血中有84%来源于齿状核，这与齿状核区域的血供特点密切相关。SCA的分支呈襻状深入小脑中脑裂内，发出沿小脑上脚行至齿状核的小脑前动脉。PICA的上襻在绕经扁桃体的过程中也发出分支供应扁桃体上极附近的齿状核。齿状核动脉与基底节供血的豆纹动脉相似，都是从这些小脑供血动脉的较大分支上直接发出，且在穿过白质的过程中几乎不分支，在到达齿状核附近时突然呈直角发出较多细小的血管。所以齿状核区域的血管存在压力高、阻力大的特点，长期的高血压导致血管的粥样硬化，血管的顺应性下降，在血压升高时，血管破裂的风险增加。
枕下旁正中入路、乙状窦后入路经小脑皮层造瘘，虽然也可以清除血肿，但是难以对枕骨大孔进行有效的减压。传统的枕下后正中入路经小脑皮层造瘘清除血肿，尽管可以实现枕骨大孔的减压，但是小脑枕面的沟回位置不恒定，没有固定的解剖参考结构，尤其在血肿量不大时，术中更容易迷失方向，而且由于小脑沟回密集且细窄，脑沟的蛛网膜下腔内密集着较多的血管，过多的经皮层造瘘往往容易损伤较多的血管，加重术后小脑梗塞、水肿等并发症。较大面积的小脑皮层损伤还有小脑性缄默综合征的风险。我中心手术方案与传统后正中入路的区别在以下几个方面：①体位，选择侧俯卧位且血肿处于上方，如此在重力作用下获得更充分的暴露空间，术野的积液、渗血时刻可以自然引流；②利用自然间隙，二腹-扁桃体沟在小脑枕面是非常恒定且容易识别的解剖标志。而且二腹-扁桃体沟中间部和内侧部的深方与齿状核仅相隔薄层小脑白质纤维。所以，在手术过程中对于体积较小且位于齿状核的血肿可直接经二腹-扁桃体沟的自然间隙进行暴露；③精准定位，对于体积较大且血肿中心远离齿状核时，则可以利用二腹-扁桃体沟这一恒定解剖标志来进行准确定位，避免过多的小脑皮层损伤，减少小脑功能障碍。④静脉丛的保护：术中先完全骨膜下分离C1后弓表面的骨膜，然后再逐渐撑开。这样在分离的过程中不仅保护了椎动脉，而且还松解了椎旁静脉结构，减少了静脉丛的出血。
此手术策略充分利用了齿状核与二腹-扁桃体沟的解剖规律，再结合小脑出血的病理和影像学特点，使得高血压小脑出血的手术思路更加清晰，定位更加准确，从而对小脑皮层的损伤更小。而且枕下后正中入路在进行双侧枕骨鳞部开颅的同时，还可以根据术中需要进一步去除寰椎后弓甚至进行一侧或双侧小脑扁桃体切除，进行后颅窝的充分减压，相较于其它手术入路而言具有更安全、高效、简洁、微创的特点。
需要强调的是，齿状核出血后血肿的方向并非恒定的，理论上血肿可以以齿状核为中心向各个方向挤压，如向下方挤压小脑扁桃体，向内挤压破入四脑室，向上挤压突破小脑幕面，向后挤压突破小脑枕面。但是在我们中心收集到的病例中血肿更倾向于向内侧挤压(3/9)，分析其中的原因可能是：①受到枕骨大孔的限制，血肿很难向下方扩大，而是转向上方扩大；②齿状核本身更靠近中线；③齿状核外侧的白质纤维明显多于内侧的白质纤维；④齿状核内侧的四脑室张力相对底，更容易受到血肿压迫。所以血肿更倾向于向内侧方向扩展。尽管如此，在手术过程中只需要以二腹-扁桃体沟作为恒定的解剖参考标志即可准确定位血肿位置。制定详细手术计划的核心是通过详细的术前阅片充分了解血肿和齿状核的相对位置关系，只有这样才能做到个体化分析，进行量体裁衣的手术设计，将手术创伤做到最低。
理论上为了更好的预防术后脑水肿导致的灾难性后果，对于血肿量较大、已经存在脑疝的、小脑水肿明显的、存在其它重要合并症的、已出现梗阻性脑积水的等复杂情况，选择切除术侧或双侧的扁桃体并进行后颅窝的去骨瓣减压会更加稳妥。但是在我们的收集的病例中，在清除血肿后脑组织都塌陷良好，因此都是只是选择了去除后颅窝骨瓣和寰椎后弓，而没有切除扁桃体。
作者简介
通讯作者
刘洁 主治医师
贺州市人民医院
贺州市人民医院神经外科主治医师、科室副主任，主持工作
师从著名神经外科专家——佟小光教授，进行神经外科相关技术的解剖和临床研究十年，举办神经外科相关技术解剖培训班多年，系统培训国内外神经外科专科医师七十余名
主编《神经外科手术解剖培训图解教程》并于人民卫生出版社出版，主编《神经外科影像、解剖和手术入路》；发表专业学术论文多篇
擅长神经外科复杂颅底、颅脑、脑干、血管性疾病及神经内镜微创治疗等诊疗工作
第一作者
杨康 主治医师
贺州市人民医院
神经外科主治医师，硕士研究生
2018年毕业于广东医科大学
主持及参与省市级课5项
在广西医科大学附属第一医院进行系统性神经解剖培训。从事神经外科颅底、血管性疾病及神经内镜微创治疗等诊疗工作
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