摘要
鞍区肿瘤合并颅内动脉瘤在神经外科临床诊疗中是一类较为复杂的疾病，但目前学术界对于这类疾病的治疗策略仍存争议，既往研究多倾向分期手术。我们单位在建设全内镜神经外科中心的过程中尝试进行一期手术同时处理鞍区肿瘤和颅内动脉瘤。本文对2015年1月至2022年7月期间收治的8例患者进行研究分析，其中3例为颅咽管瘤，4例为垂体瘤，1例为脑膜瘤；并存的颅内动脉瘤包括3例前交通动脉瘤、4例眼动脉段颈内动脉（ICA）动脉瘤以及1例大脑中动脉（MCA）分叉处动脉瘤。其中7例动脉瘤在术前确诊，1例于术中破裂后确诊。术后通过计算机断层扫描血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）随访显示动脉瘤已完全夹闭，增强磁共振成像（MRI）证实肿瘤已被切除。在较为成熟的神经外科中心，针对鞍区肿瘤合并动脉瘤可考虑进行一期内镜手术完成肿瘤切除和动脉瘤夹闭。
鞍区肿瘤合并颅内动脉瘤虽然是临床上相对少见的联合病变，却显著增加外科治疗的难度与风险，是神经外科领域极具挑战性的诊疗难题。鞍区肿瘤病理类型多样，包括垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤及胶质瘤等，均可能与颅内动脉瘤合并存在，其中以垂体瘤合并动脉瘤最为常见，文献报道其发生率为2.3%~5.4%。当动脉瘤与肿瘤组织、肿瘤供血血管紧密毗邻时，术中一旦发生动脉瘤破裂，将引发灾难性后果，因此术前需对病变进行精准评估，谨慎制定个体化治疗方案。
鞍区肿瘤合并动脉瘤的临床表现多由肿瘤压迫所致，动脉瘤相关症状常不典型。若颅内肿瘤手术前未常规行脑血管影像学检查，术前很难明确诊断合并存在的动脉瘤，这无疑进一步增加手术的潜在风险。即便术前通过检查确诊合并动脉瘤，目前临床对于鞍区肿瘤合并动脉瘤的具体治疗策略仍未形成统一共识，尤其是能否通过单一术式同期处理两种病变，尚无明确结论，相关治疗方案仍存在较大争议。
当前，内镜下经鼻入路与内镜下经颅入路已分别应用于鞍区肿瘤切除或颅内动脉瘤夹闭手术，临床应用逐步成熟。但关于内镜下同期完成鞍区肿瘤切除与动脉瘤夹闭的研究报道仍较为缺乏，纯内镜术式同期处理两种病变的适应证、操作细节、安全性及有效性尚未得到系统验证。基于此，本研究通过系列病例分析，探讨纯内镜技术同期切除鞍区肿瘤并夹闭动脉瘤的临床应用，明确该一期手术的适用指征、操作要点及临床疗效，为该类联合病变的治疗提供新的实践依据。
术前评估
所有患者术前均常规行内分泌实验室检查及磁共振增强（MRI）扫描。对肿瘤切除过程中探查发现的破裂动脉瘤，术中予以确认并行动脉瘤夹闭及止血处理。对于术前怀疑合并动脉瘤的鞍区肿瘤患者，术前完善CTA或DSA检查。对所有确诊为鞍区肿瘤合并颅内动脉瘤的患者，术前对其影像学资料及病变的最小侵袭性手术入路进行综合评估，经多学科综合评价后确定最终治疗方案，最终纳入8例患者。
手术操作
手术采用导航辅助下的常规内镜经鼻入路（EEA）或眶上外侧入路。术中需准备弯形夹、窗式夹等多种动脉瘤夹备用。
对于术前确诊动脉瘤且肿瘤未影响动脉瘤显露的病例，优先行动脉瘤夹闭。具体步骤为：首先显露并临时阻断动脉瘤近端载瘤动脉（颈内动脉床突段），随后分离动脉瘤并予以永久性夹闭，最后在内镜下切除肿瘤。
若肿瘤遮挡动脉瘤视野，则先行肿瘤部分切除，操作中需避免过度牵拉引发动脉瘤破裂；通过部分切除肿瘤为动脉瘤显露与安全夹闭创造条件，确认动脉瘤夹闭满意后，再全切残余肿瘤。
对于术前未检出、术中常规切除肿瘤时突发破裂的动脉瘤，可见动脉性喷射状出血，此时需以吸引器精准对准破口快速控制出血点。初步判断动脉瘤结构后，试行夹闭以实现临时止血。术中通过神经内镜的近距离观察及全景视野，仔细辨识动脉瘤形态，确认瘤颈夹闭效果：夹闭后动脉瘤应塌陷、搏动消失，动脉瘤夹叶片需完整、干净地横跨瘤颈。围绕载瘤动脉旋转观察，沿动脉瘤夹两侧自近端至远端仔细检视，排查瘤颈残留；经仔细探查后，必要时调整动脉瘤夹或行补充夹闭。完成上述操作后，再行肿瘤全切并清除术区积血。
术后管理及随访
术后常规行CTA或DSA检查，以明确动脉瘤夹闭效果；行头颅CT平扫及MRI增强扫描，评估肿瘤切除程度。并按规范完成临床随访。
病例1
63岁男性，诊断为巨大垂体神经内分泌肿合并前交通动脉瘤。因肿瘤与动脉瘤处于同一手术入路通道且位置相邻，我院于2017年采用内镜经鼻入路，同期实施鞍区肿瘤切除术+动脉瘤夹闭术。患者术后恢复顺利，术后生存状态良好，生活质量得到显著改善。
图1 内镜经鼻入路一期手术治疗合并前交通动脉动脉瘤的巨大垂体神经内分泌肿瘤
该患者主诉头痛。
术前增强磁共振成像（MRI）冠状位、矢状位影像可见鞍旁及鞍上巨大垂体肿瘤侵入第三脑室，病灶大小为47.4×16.2 mm（A、B）。
头颅CT血管造影（CTA）三维重建及薄层影像显示，患者存在一枚前交通动脉动脉瘤，主要由左侧大脑前动脉A1段供血（C、D）。
术中常规切开鞍底硬脑膜，显露肿瘤组织（E）；
通过吸引、刮除操作逐步缩减肿瘤体积（F）。
肿瘤主体切除后，术野出现出血（G）；
进一步探查见活动性动脉出血，考虑术中动脉瘤破裂（H）。
术者磨除蝶骨平台骨质，并扩大硬脑膜切口以充分显露动脉瘤，随后使用蛇牌742/726型动脉瘤夹完成瘤体夹闭（I）。
夹闭后双侧大脑前动脉A1、A2段搏动良好（J）。
取自体脂肪与筋膜行颅底重建，采用5-0聚丙烯线间断缝合固定；患者术后未出现出血及脑脊液漏（K、L）。
随访MRI提示垂体肿瘤无残留（M、N），术后CTA证实动脉瘤未见复发（O、P）。
缩略词注释：An=动脉瘤；ON=视神经；ICA=颈内动脉
病例2
66岁女性，主诉视力下降、多尿。该颅咽管瘤主体位于右侧，且已造成视野缺损，因此手术首要目标是在安全前提下最大程度切除肿瘤，对视路结构进行减压。本次采用右侧眶上外侧入路，一期完成颅咽管瘤切除及右侧颈内动脉C6段动脉瘤夹闭术。患者术后恢复顺利，视力较术前有所改善。
图2 经右侧眶上外侧入路一期手术切除颅咽管瘤并夹闭右侧颈内动脉C6段动脉瘤
患者主诉视力减退、多尿。
增强后T1加权像（A）、平扫T1及T2加权像（B、C）、冠状位T1加权像（D）磁共振影像显示，鞍上区及脚间池内可见囊实性占位，同时可见右侧颈内动脉C6段动脉瘤。
CT血管造影轴位图像（E）、三维重建图像（F）、数字减影血管造影（G）及三维重建影像（H）证实，右侧颈内动脉C6段动脉瘤瘤颈宽2.4 mm，瘤体大小2.8 mm。
内镜视野下可见切开硬脑膜，显露视神经与肿瘤组织（I）。
行瘤内减压，抽吸囊内深黄色油状液体（J）。
少量肿瘤组织突破Liliequist膜，予以切除（K）。
磨除前床突，切开远侧及部分近侧硬膜环，显露眼动脉起始部；以动脉瘤夹临时阻断颈内动脉近端血流（L）。
充分显露瘤颈后，临时夹闭颈内动脉，采用FT654型动脉瘤夹夹闭动脉瘤（M），
术野未见活动性出血（N）。
术后头颅CT提示肿瘤已切除，未见出血征象（O）；
术后数字减影血管造影显示原动脉瘤瘤颈处无明显造影剂滞留（P）。
缩略词注释：An=动脉瘤；ON=视神经；ICA=颈内动脉；LON=左侧视神经；RON=右侧视神经；RICA=右侧颈内动脉
病例3
54岁男性，发现肢端肥大症病史1年余，动脉瘤嵌顿于肿瘤组织内。由于无法将动脉瘤与鞍区肿瘤完整分离，术者采用内镜经鼻入路，一期对该生长激素型垂体神经内分泌肿瘤及右侧颈内动脉C6段动脉瘤实施联合手术治疗。
图3 经内镜经鼻入路（EEA）一期治疗生长激素型垂体神经内分泌肿瘤合并右侧颈内动脉C6段动脉瘤
患者主诉为肢端肥大。
增强后T1加权磁共振影像（A~C）及T2加权平扫影像（D）可见鞍内占位病变与右侧颈内动脉C6段动脉瘤。
CT血管造影（E）及数字减影血管造影（F~H）进一步证实动脉瘤嵌于肿瘤内部，其瘤颈宽度为4.5 mm，瘤体深度为7.1 mm。
内镜下切开颅底硬脑膜，可见质地柔软的肿瘤（I）；
切除肿瘤组织后，填入明胶海绵（J）。
继续切开右侧鞍底及鞍结节旁硬脑膜并向右侧游离，充分显露并分离动脉瘤瘤颈，使用1枚蛇牌750型动脉瘤夹夹闭瘤颈（K），
随后依次置入740型、720型动脉瘤夹加固封堵（L）。
取自大腿外侧的阔筋膜移植物，采用聚丙烯缝线缝合固定于硬脑膜处（M~N）。
术后CT检查未见颅内出血征象（O~P）。
缩略词注释An=动脉瘤；ICA=颈内动脉
目前，颅内动脉瘤合并鞍区肿瘤患者的临床治疗策略尚未形成统一完善的规范化方案。分期手术是临床常用治疗方式，该方案优先通过血管内栓塞或外科夹闭术处理颅内动脉瘤，再二期行肿瘤切除术完成病灶根治。但该分期治疗方案仍存在明显局限性：
一方面，动脉瘤弹簧圈栓塞术后可能产生占位效应，且二期肿瘤手术暴露、分离毗邻血管的操作过程中，极易诱发弹簧圈移位、动脉瘤破裂等严重并发症，直接干扰肿瘤术区暴露，阻碍肿瘤完整切除。
另一方面，对于瘤体颈比值不适宜单纯弹簧圈栓塞的动脉瘤，需联合支架辅助栓塞治疗，而术后抗血小板药物的使用，会大幅增加二期肿瘤切除手术的出血风险及其他围手术期并发症发生率。
相较于分期手术，一期联合手术的核心优势在于规避二次手术带来的创伤，有效减轻患者身心痛苦，同时降低多次手术及住院产生的医疗成本。但一期手术并非适用于所有患者，术前需开展全面、严谨的个体化评估，严格把控手术适应症，核心评估指标包括肿瘤与动脉瘤的体积大小、解剖位置及二者的毗邻关系。
若动脉瘤与肿瘤手术区域解剖距离较远，其破裂风险与其他部位未破裂颅内动脉瘤无显著差异，但此类病灶无法通过单一手术入路同时完成动脉瘤干预与肿瘤切除，因此临床更推荐采用分期手术方案。
反之，对于包裹于肿瘤内部、紧邻肿瘤病灶，且会影响肿瘤术中暴露与完整切除的未破裂颅内动脉瘤，或可通过同一神经外科手术入路充分显露、处理的肿瘤供血动脉相关性动脉瘤，优先选择一期联合手术更具临床价值。
综上，临床治疗需遵循个体化原则：当动脉瘤破裂风险较高，或动脉瘤占位、解剖位置阻碍鞍区肿瘤手术入路、干扰肿瘤切除操作时，需优先处理动脉瘤，再完成肿瘤根治，以此最大限度降低术中风险、保障手术安全与疗效。
目前，纯内镜下动脉瘤夹闭术尚未成为颅内动脉瘤的常规治疗术式，但已有多项病例研究证实，无论经鼻入路或经颅入路，内镜动脉瘤夹闭术均具备良好的可行性与临床疗效。内镜经鼻夹闭术可清晰显露动脉瘤及载瘤动脉，手术路径直接，无需牵拉脑组织，可实现颈内动脉近端血流的精准控制，同时兼具术后美观度佳的优势，现已成为床突旁动脉瘤夹闭治疗的备选微创术式。本中心自2007年起，逐步积累并完善了经鼻内镜肿瘤切除、经颅内镜辅助肿瘤切除及全内镜颅底肿瘤切除的手术经验，为内镜下复杂颅底病灶的联合治疗奠定了坚实的技术基础。基于上述技术积累，本研究针对鞍区肿瘤合并颅内动脉瘤患者开展全内镜一期联合手术。从手术通道安全性来看，本组病例术中未出现因器械操作导致的视神经、穿支血管等周围神经血管结构损伤。其中2例术中动脉瘤破裂，均为动脉瘤瘤体夹闭过程中的固有手术风险所致，与手术路径器械刺激无关。本研究初步临床结果证实，术者渡过内镜手术学习曲线后，对于严格筛选的适应症患者，采用纯内镜技术一期同期处理鞍区肿瘤合并颅内动脉瘤，具备可靠的可行性与安全性，可为此类复杂颅底病变的临床治疗提供微创、高效的新方案。
本研究表明，在术者熟练掌握内镜手术技术、完成学习曲线且医疗中心具备完善手术条件的前提下，可采用纯内镜一期手术同期完成鞍区肿瘤切除及并存颅内动脉瘤夹闭。临床行鞍区肿瘤手术前，需重点排查患者合并的颅内动脉瘤，对并存动脉瘤进行充分术前评估并制定完善的个体化治疗预案，降低术中动脉瘤破裂、血管损伤等严重并发症发生率，最大限度提升手术安全性与治疗有效性。
通讯作者简介
杨志刚 副主任医师
复旦大学附属中山医院
神经外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师
国家放射与治疗临床医学研究中心神经介入方向秘书，复旦大学附属中山医院神经血管疾病综合治疗中心副主任，复旦大学附属中山医院神经外科脑和脊髓血管疾病微创治疗亚专科主任
上海市卒中学会委员，上海市医学会神经外科医师分会青年委员，中国老年医学学会青年委员，中国医药教育协会中医药慢病防治与教育工作委员会常委，上海市生物医学工程学会介入医学工程专业委员会常委
长期从事脑血管临床诊疗和研究，尤其擅长脑卒中的微创诊疗，年完成高难度脑血管病微创手术超过400例
参与多项国家级课题，主持上海市科委研究课题4项，在Nature Communication等杂志发表论文30余篇，获得教育部医疗成果奖一等奖1项，上海市医疗成果奖一等奖1项，获国家发明专利1项，实用新型专利9项，参编专著4部，担任《World Neurosurgery》、《中国临床医学杂志》审稿人，《元宇宙医学》杂志青年编委
张晓彪 主任医师
复旦大学附属中山医院
神经外科主任医师，国际知名的全内镜微创神经外科技术开拓者和倡导者
现任复旦大学附属中山医院神经外科主任，博士生导师，复旦大学基础医学院双聘教授
任中国医师协会内镜医师分会常委，中国医师协会神经内镜专业委员会委员副主任委员，欧美同学会神经内镜专委会副主任委员，上海抗癌协会神经肿瘤分会副主任委员，中国解剖学会神经外科解剖学分会常委，长三角神经内镜创新与转化联盟理事长等。Yasargil Microneurosurgery Academy会员，Asian Journal of Neurosurgery（AJNS）审稿专家，J Clin. Neurosci.特约审稿专家
在国内率先报道采用内镜扩大经鼻入路鞍上三脑室颅咽管瘤、Meckel’s囊区肿瘤和齿状突切除术，内镜SCITA入路切除松果体区和丘脑肿瘤和内镜远外侧SCITA切除岩斜区脑膜瘤等创新微创技术
国际上，率先报道运用3D-FIESTA MR技术评估颅底中线病变、率先采用对侧后纵裂入路大脑镰切开技术切除侧脑室三角区脑膜瘤、联合内镜经鼻入路齿状突切除加后路减压复位固定治疗颅底凹陷症、内镜经鼻终板和灰结节入路切除三脑室内颅咽管瘤、内镜远外侧SCITA切除哑铃型中后颅三叉神经鞘瘤和颅咽管瘤和松果体移位切除三脑室内肿瘤、OTTA入路切除三脑室和四脑室肿瘤等创新微创技术
积极推广运用假包膜外分离技术切除垂体腺瘤，显著提高了肿瘤的全切率，GH腺瘤内分泌缓解率达国际领先水平。积极倡导、推广和实践神经内镜微创技术在神经外科手术全领域的运用。建立了国内首家全内镜神经外科中心，并在全国各地推广示范运用
主编《内镜导航微创神经外科手术学》《松果体区肿瘤内镜微创手术学》，受邀参编美国Walter C. Jean主编的《Skull Base Surgery：Strategies》等专著
擅长：内镜微创手术治疗各种复杂中枢神经系统肿瘤（垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、松果体区肿瘤、听神经瘤、脊索瘤、胶质瘤、各型脑室系统肿瘤等）、脑血管疾病（颅内动脉瘤和脑血管畸形等）、颅神经疾病（三叉神经痛和面肌痉挛）、脑积水和各型颅内囊肿等
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
