编者按：
枕骨大孔区手术因涉及延髓、颈髓及后组颅神经，历来是术中神经电生理监测（IONM）的难点领域。尽管皮质延髓肌源性运动诱发电位（CoMEPs）为后组颅神经运动功能监测提供了重要手段，但现有技术对于介导喉保护性反射（LAR）以及由其参与构建的吞咽、咳嗽等复杂功能环路仍缺乏有效的实时监测方法，这种局限性使临床医师难以在术中预判患者术后可能出现的吞咽功能障碍与拔管困难，进而导致吸入性肺炎乃至呼吸衰竭等严重并发症的发生风险被低估。
本期案例在枕骨大孔区脑膜瘤手术中成功引入喉内收肌反射（LAR）监测技术，实现了对迷走神经反射弧完整性的动态评估。与CoMEPs仅覆盖运动传出通路不同，LAR作为一种脑干反射，涵盖从喉上神经传入、延髓核团中继到喉返神经传出的完整反射回路。研究表明，LAR R1成分的持续性显著下降或消失与术后声音嘶哑、吞咽困难等临床症状直接相关，提示其对迷走神经及延髓反射通路的感觉与运动双重功能均具有直接预测价值。正如IONM领域先驱Deletis教授所期待的，这种从“单一通路监测”向“整体反射回路监测”的范式转变，代表了术中神经生理学向更贴近生理功能方向的重要进展。
需要说明的是，本案例属于信号稳定且功能完好的‘真阴性’病例，其临床价值侧重于技术层面的可行性展示，即验证了LAR可在枕骨大孔区手术中实现稳定引出与持续记录，而非对其预警价值的直接论证。虽然LAR信号变化与术后功能障碍的因果关联仍需通过更多阳性事件加以证实，但本例积累的操作规范与实操经验，为该技术的临床应用提供了有益参考。
一
病例简介
患者女性，45岁，因“右上肢麻木4个月”入院。神经系统查体示患者软腭活动正常，咽反射灵敏，舌肌无萎缩及震颤，伸舌居中，无声音嘶哑及吞咽障碍；四肢肌力Ⅴ级，病理征阴性；右上肢浅感觉稍减退，深感觉及共济运动未见异常。术前MRI（图1）示枕骨大孔区占位，病变显著压迫延髓右外侧及颈延交界区，影像学表现符合脑膜瘤。
图1 术前MRI示枕骨大孔区一枚大小约2.6×2.0×2.4 cm的软组织结节影，与邻近硬脑膜关系密切。病灶呈等T1、稍长T2信号，FLAIR序列呈稍高信号，边界清晰，增强扫描示明显均匀强化，未见弥散受限。邻近脑干、颈髓及小脑扁桃体受压移位，延髓内可见斑片状稍长T2信号影。
二
手术及IONM
01
麻醉方案
采用全静脉麻醉（TIVA）方案，以丙泊酚（100-150 µg/kg/min）联合雷米芬太尼或舒芬太尼（1 µg/kg/min）维持，仅在气管插管诱导期单次使用短效肌松剂，插管后全程不追加肌松。
【技术要点】
LAR在TIVA麻醉下表现稳健且双侧对称。吸入性麻醉药（如异氟烷、七氟烷）对LAR有显著的抑制，术中严格禁用吸入性麻醉剂是获得稳定信号的必要前提。
02
手术过程
手术采取经枕下后正中入路，磨除寰椎后方骨皮质，咬除寰椎后弓约3cm左右，磨除部分C2棘突、右侧椎板及侧块，行椎板减压术；仔细切开硬脊膜并悬吊，见一红褐色病变位于枕骨大孔区及脑干右前方，该病变质地坚韧，血供丰富，病变瘤蒂位于硬脊膜腹侧，病变与后组颅神经、副神经，C1-2等神经根粘连紧密；病变压迫延髓右外侧，延髓受压变扁，充血水肿明显；延髓与病变粘连明显，分界不清；病变外上方与椎动脉关系密切。术中在多模态IONM持续反馈引导下，逐步分离粘连，切除肿瘤。
图2 术中显微镜下解剖。2A：术中见肿瘤位于延髓右外侧及颈延交界区，表面可见走行的神经及滋养血管；2B：肿瘤全切后，延髓及颈脊髓受压解除，神经血管结构保留完好。
03
IONM多模式监测
常规监测采用四肢SEP与TcMEP评估脑干长传导束功能、联用后组颅神经（声带肌、斜方肌、舌肌）CoMEPs与自由肌电图，实现功能传导评估与机械损伤实时预警。在后正中入路中，迷走神经无法直视，LAR提供了其他监测手段无法替代的实时功能信息。LAR作为本案新引入的监测技术，其反射通路为：刺激声门上粘膜→喉上神经内支 (iSLN)→孤束核→双侧疑核→双侧喉返神经 (RLN)→声带收缩（图4）。监测参数：刺激频率：0.7-1.0 Hz，刺激强度：≤10 mA，刺激模式为单次刺激（0.1-1 ms）或短串刺激（2-3个脉冲）。
图3 术中四肢SEP与mMEP监测结果。紫色波形为术前基线，黑色波形为术中连续记录。mMEP记录通道涉及双侧上肢（三角肌、肱桡肌、拇短展肌/小指展肌）及下肢（胫前肌、𧿹展肌），波形全程稳定。
图4 a：LAR反射传导通路示意图；b：LAR刺激与记录操作示意图；c：运动LAR与感觉LAR两种监测模式的刺激位点、记录位点及功能评价目标说明。
【技术要点】
(1)气管插管型号建议较常规偏大0.5号，确保内置电极在直视下与双侧声带后部充分接触。(2)摆放体位后，颈部屈伸可导致导管轴向位移，须在最终手术体位下重新校准波形并严密固定，同时持续监测电极阻抗以确保信号质量。
04
IONM监测表现
硬膜切开前，四肢SEP、TcMEP、CoMEPs及双侧LAR反射均建立了稳定的生理基线。在肿瘤暴露与精细分离过程中，SEP、TcMEP（图3）以及后组颅神经的CoMEPs和肌电图全程保持稳定。（图5受篇幅限制仅展示了关键的声带肌CoMEP（图5B）及自由肌电图（图5C）通道）。作为本案的核心监测指标，双侧LAR（图5A）反射在手术全程中表现稳健，潜伏期与波幅始终维持恒定。
图5 迷走神经多模式监测结果。5A：喉内收反射（LAR）监测及刺激示意图：上方波形显示术中双侧R1成分稳定，波幅及潜伏期无显著波动；下方示意图展示操作方法：电极置于双侧声带处，独立电刺激一侧喉黏膜，由对侧气管导管电极记录声带肌内收反应（R1波）。5B：皮质延髓运动诱发电位（CoMEP）：双侧声带肌CoMEP波形全程稳定，提示皮质延髓束运动传导通路及迷走神经传出支功能完整。5C：声带肌自由肌电图（Free-run EMG）：经气管插管表面电极连续记录声带肌电活动，术中未见持续性、神经源性放电（如列车样放电），提示未出现因牵拉或物理损伤导致的神经激惹。
三
术后评估
患者术后清醒，顺利拔管，无吞咽困难及声音嘶哑，四肢肌力正常，右上肢麻木感较前改善，未出现新发神经功能障碍。术后48小时MRI示肿瘤全切（图6），病理诊断：脑膜瘤（WHO 1级）。
图6 术后48小时MRI示肿瘤全切除。
四
总 结
01
LAR临床应用的可行性：
本案例表明，在枕骨大孔区手术的真实操作条件下——包括侧卧体位、颈部屈曲及体位调整——LAR信号可被稳定引出并持续记录，未出现因体位或操作因素导致的不可控信号丢失，初步验证了该技术的临床可行性。然而，目前LAR尚缺乏大样本数据支撑的统一预警标准（如波幅下降的报警阈值），其信号变化与术后功能障碍之间的因果关联仍有待进一步明确。下一步工作的重点在于积累阳性预警病例，分析信号演变规律，逐步建立可供临床参考的报警阈值体系。
02
LAR的适用范围：
LAR的适用范围不局限于枕骨大孔区，凡涉及迷走神经外周支或脑干核团的术式，包括颈部内分泌手术、颈椎前路手术及各类颅底手术，均可引入LAR对迷走神经及其反射回路的完整性进行术中评估。
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五
主刀医生
陈海锋 教授
四川大学华西医院
四川大学华西医院神经外科脊柱脊髓亚专业组组长，四川省医师协会神经外科医师分会脊柱脊髓学组组长
陈海锋教授拥有丰富的复杂脊髓手术经验，长期专注于脊髓髓内肿瘤及高危部位病变的显微外科治疗，是省内该领域的学科带头人
团队优势：专注高难度脊髓髓内肿瘤切除及功能保护，已形成成熟的技术体系。针对不同部位实施分型策略：高位病变强化呼吸、吞咽功能监测，有效防范术后球麻痹及呼吸障碍；低位圆锥病变聚焦二便及括约肌功能保护，提升患者生活质量。采用“外科-监测-麻醉”一体化协作机制，通过术中电生理实时报警，实现了手术风险的动态感知与全流程管控，确保手术高度安全与功能最大化保留
六
神经电生理监测团队介绍
华西医院神经电生理监测导航组为“平台+专业”协作模式，作为科室核心技术平台，为各亚专业组提供高水平的术中监测与导航技术支持。在脊柱脊髓手术中，常规开展MEP、SSEP、D波、EMG、H反射及BCR在内的多模态神经监测，并联合高精度手术导航系统，构建了脊髓与神经根功能的实时预警体系，提升了复杂手术的安全性与功能保护水平。
方媛 副主任医师
四川大学华西医院
四川大学华西医院神经外科神经电生理导航组长，担任中国医师协会神经外科分会神经电生理学组副组长、中华医学会神经外科分会神经生理监测学组委员
致力于围手术期神经监测技术的临床推广与规范化应用，以期提升复杂神经外科手术的安全性与患者生活质量
张思卿 主管技师
四川大学华西医院
具备深厚的临床监测背景与丰富的高难度手术监测经验，精通各类复杂神经外科手术的术中预警与功能评估
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