脑深部、邻近脑室的海绵状血管畸形解剖层次深、操作空间受限，术中需在狭小术野内完成精细分离与病灶处理，同时兼顾周边重要神经结构的保护，对术中可视化条件与操作精细度提出较高要求。通过借助3D数字外视镜优势，结合术中超声定位开展个体化手术入路设计，顺利完成一例青少年左侧额胼胝体深部海绵状血管畸形伴出血的病灶切除，在优化术中操作体验、保障解剖操作精细度的同时，助力患者术后恢复，为同类深部脑血管病变的临床处理提供了可参考的实践思路。
——北京天坛医院神经外科脑血管1病区 薛海
14岁，女性，青少年患者。
主诉：间断头痛1月余。
现病史：患者1月余前突发头痛和颈部疼痛，程度中等，无明显恶心呕吐，无肢体抽搐或言语不利，无大小便障碍等。
既往史：左侧先天性面瘫病史，无其他疾病史和手术史。
体格查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，查体配合。语速稍慢，瞳孔光反应灵敏，面纹基本对称，示齿口角稍右偏，四肢可遵嘱活动，病理征未引出。
术前影像学检查：
MRI：左侧额叶病变，大小约26*39*34mm，SWI显示边缘低信号。增强扫描显示边缘局部轻微强化。诊断考虑海绵状血管畸形可能性大。
CT：左额叶团块状混杂稍高密度影，考虑占位性病变伴出血。
诊断：颅内占位性病变（额部和胼胝体，左），海绵状血管畸形伴出血可能性大。
手术方案规划：结合患者年龄、病灶部位、影像学特征和解剖难点，拟行左额开颅。结合术中B超精确定位病灶位置，可以选择经纵裂切除病灶，或经距离最近的皮层造瘘入路。经纵裂入路可最大限度的保留患者脑组织，但脑组织可能因长时间牵拉受到损伤。经皮层造瘘可直接到达病灶，但需要选择冠状缝前的皮层进行造瘘，以免造成患者术后语言、肢体活动功能受损。
术中情况：术中发现该患者纵裂间隙狭窄，有明显粘连，经纵裂入路操作难度大，脑组织损伤风险高。故术中选择B超引导下左额上回造瘘直达病灶。
术中3D外视镜高清视野下可见患者左侧额叶深部存在桑葚样囊实性病变，囊液为陈旧性出血和沉渣样囊液，病灶累及脑室壁，周围可见含铁血黄素沉积，诊断为海绵状血管畸形伴出血，与术前影像学评估吻合。最终术者完整切除病灶，并最大化保留脑室壁结构。
术后患者整体状态平稳，语言功能、肢体运动功能均无明显受损，有颅内感染，经抗感染治疗后痊愈。
此类病损为脑深部病变，累及脑室。在处理脑深部病变中，外视镜具有以下优势：
其一，减轻术者疲劳感。包括维持手术时身体体态的疲劳感和视觉疲劳感。外视镜具有可多角度旋转的特点，可从多角度观察病变，术者在术中采取的体位较为固定（坐位，平视前方），不需大范围转动头部和颈部，手术姿势更符合人体生物力学；在需要放大倍数较大的深部区域，3D外视镜的图像清晰度从视觉感官上优于显微镜。在高倍数视野下，术者的视觉疲劳感明显减少。
其二，手术节奏更为流畅。在使用显微镜时，当需要从不同角度观察病变，或需要终止操作时，可以通过手柄挪动显微镜完成。外视镜的踏板控制功能，可让术者使用脚部控制摄像头的旋转和焦距的调节，避免频繁收取手术器械和中断手术进程，使手术节奏更为流畅。
其三，全域视野共享，赋能团队协作与临床教学。3D外视镜可实现术者、助手、观摩学员的实时同屏立体视野共享，打破传统显微镜单人专属视野的局限。助手可协助预判手术操作步骤，配合更默契；同时高清立体的标准化术野画面，为脑血管畸形精细化手术的教学示范、技术传承提供了高质量素材，助力神经外科青年医师规范化培养。
薛海
首都医科大学附属北京天坛医院
神经外科脑血管1病区
副主任医师, 副教授，硕士研究生导师。首都医科大学-瑞典卡罗琳斯卡医学院联合培养博士生。近年来在神经内镜经鼻手术术后颅内感染的防控、视觉功能损伤后恢复和重塑、神经内镜和外视镜临床应用方面有深入探索。目前主持国家自然科学基金、省部级课题和院内交叉学科课题各1项。
曹勇 教授
首都医科大学附属北京天坛医院
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心常务副主任，神外脑血管病一病区主任，主任医师，教授，博士研究生导师。美国加州大学旧金山分校博士后。首都医科大学脑重大疾病研究院副院长。中华医学会神经外科学分会脑血管病学组副组长，中国卒中学会复合介入神经外科分会主委。入选北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划、北京市十百千卫生人才计划、北京市科技新星计划等。担任国家自然科学基金面上项目评阅人。承担课题有国家十三五课题脑动脉瘤及脑动静脉畸形一站式复合手术术中抗凝方案的探索及风险获益评估等。
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