第一作者：董灵根，魏大超
通讯作者：吕明，刘丽萍
作者单位：首都医科大学附属北京天坛医院
Dong L, Wei D, Chen X, et al. Treatment Modalities and Long-Term Outcomes in Unruptured Vertebrobasilar Fusiform Aneurysms: A Nationwide Observational Cohort Study. J Stroke. 2026;28(2):250-262. doi:10.5853/jos.2025.04385
椎基底动脉梭形动脉瘤（VBFAs）好发于年轻及亚洲人群，其临床转归复杂，致死致残率高。目前，未破裂VBFAs的最佳治疗策略仍缺乏高质量循证医学证据。本研究旨在比较保守治疗（CM）、支架辅助弹簧圈栓塞术（SAC）以及血流导向装置（FD）治疗未破裂VBFAs患者的安全性与有效性，重点评估其长期预后。
本研究基于中国椎基底动脉夹层动脉瘤多中心注册数据库，纳入2011年1月至2024年1月确诊的未破裂VBFAs患者，根据治疗策略分为CM组、SAC组及FD组。主要结局为预后不良，定义为末次随访时改良Rankin量表（mRS）评分＞2分。次要结局包括动脉瘤破裂、缺血性脑卒中、压迫症状及VBFAs相关死亡。采用逆概率加权法（IPTW）平衡组间基线混杂，通过Kaplan-Meier法进行生存分析，并进行亚组分析及敏感性分析。
共纳入838例患者（CM组305例，SAC组241例，FD组292例），中位随访54个月。IPTW调整后，FD组不良预后风险显著低于CM组（OR, 0.48 [95% CI, 0.30 to 0.77]; P=0.002），而SAC组与CM组无显著差异。FD组动脉瘤破裂（OR, 0.20 [95% CI, 0.07 to 0.60]; P=0.004）及压迫症状（OR, 0.30 [95% CI, 0.13 to 0.68]; P= 0.004）发生风险均显著低于CM组。亚组分析与生存分析显示，FD在治疗位于椎动脉的VBFAs以及I型、II型VBFAs中获益更显著。多种敏感性分析结果一致，支持FD组改善预后的稳健性。
与CM相比，FD可显著改善未破裂VBFAs患者的远期神经功能预后，降低动脉瘤破裂及压迫症状的发生风险，尤其适用于位于椎动脉的VBFAs以及I型、II型VBFAs。本研究结果为未破裂VBFAs的个体化治疗策略制定提供了新的循证医学依据。
椎基底动脉梭形动脉瘤（VBFAs）好发于年轻及亚洲人群。近年来，随着无创脑血管影像筛查技术的发展，VBFAs的检出率不断提高。VBFAs的自然病程复杂且异质性较大，可表现为蛛网膜下腔出血、缺血性卒中以及脑干或颅神经受压等症状，进而导致较高的致残率和死亡率。因此，未破裂VBFAs的治疗策略选择，已成为当前神经外科领域亟待解决的难题。
目前尚缺乏有力的研究证据来支持治疗未破裂VBFAs的最佳策略及干预时机。外科手术治疗VBFAs的报道相对有限，即使在经验丰富的医疗中心，其手术死亡率仍处于较高水平。相比之下，血管内治疗因具有相对较高的安全性而被广泛接受。在过去二十年间，支架辅助弹簧圈栓塞术（SAC）已被视为VBFAs的经典治疗方式，然而其因较高的复发率而饱受诟病。近年来，血流导向装置（FD）已逐渐应用于VBFAs的治疗，部分小规模研究也报告了其良好的安全性。尽管FD在临床中的应用日益广泛，但支持其改善VBFAs患者远期预后、有效预防动脉瘤破裂的证据仍显不足。
为填补上述研究空白，我们开展了一项大规模、多中心观察性队列研究，纳入了来自不同地区及医疗中心的未破裂VBFAs患者。本研究旨在比较CM（保守治疗）、SAC与FD三种策略治疗未破裂VBFAs的安全性和有效性，并重点关注患者的远期预后。此外，我们还对可能影响预后的相关因素进行了亚组分析。本研究结果有望为未破裂VBFAs的临床管理提供循证依据，推动治疗策略的规范化，最终改善患者预后和生活质量。
本研究为观察性队列研究，数据来源于中国椎基底动脉夹层动脉瘤多中心注册数据库（ClinicalTrials.gov；注册号：NCT06541106）。本研究筛选了该数据库中2011年1月至2024年1月期间入组的VBFAs患者，并将符合纳排标准的患者纳入最终分析。纳入标准为：（1）经影像学检查明确诊断为未破裂VBFAs的患者；（2）患者年龄在18-80岁，性别不限；（3）患者自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准为：（1）既往接受过显微外科手术治疗的VBFAs患者；（2）缺乏完整磁共振成像（MRI）数据；（3）合并颅内肿瘤或其他脑血管疾病（如脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘或烟雾病）；（4）基线信息缺失；（5）患者拒绝随访或失访。
确诊VBFAs需满足以下至少一项影像学标准：（1）计算机断层成像血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或数字减影血管造影（DSA）显示椎动脉或基底动脉存在不规则形态、管腔狭窄或梭形扩张（如串珠征、线样征）；（2）DSA证实在椎动脉或基底动脉存在造影剂滞留；（3）MRI显示壁内血肿、内膜瓣或双腔征。
根据Zhang等学者提出的分型标准，VBFAs可分为以下四型：
I型（经典夹层型）：此型最为常见。其病理基础为动脉壁的内弹力层断裂形成破口，与血管腔相通，且不伴明显内膜增厚。DSA表现为不规则梭形扩张，伴近端或远端狭窄；MRI可见典型的内膜瓣及壁内血肿（直径≤10mm）。
II型（节段扩张型）：此型的病理特征为内弹力板退变或中层平滑肌萎缩，导致血管壁均匀膨大，常伴有胶原缺失及内皮层增生。影像学上，动脉瘤呈节段性管壁扩张，不伴近端或远端狭窄，管腔内无内膜瓣、双腔征等改变，动脉瘤壁内亦无明显血肿。
III型（冗长扩张型）：此型病变范围广泛，常同时累及椎动脉与基底动脉，表现为受累动脉高度迂曲、延长及巨大扩张，管壁增厚，并可见壁内血肿、内膜瓣等征象。病理学上可见内弹力层断裂伴内皮增生，增生的血管内膜发生多发夹层，且内外膜间有广泛血栓形成。该型诊断主要依据影像学检查，由于瘤腔内血栓形成，DSA常无法显示病变全貌，需结合MRI进一步评估。
IV型（局部巨大占位型）：此型以巨大的壁内血肿（直径＞10 mm）为特征。病理学上，内弹力层广泛断裂并严重破坏，伴有内膜增厚、不同时期血栓形成及新生滋养血管。MRI上血肿常呈“洋葱皮”样改变，压迫周围脑组织，占位效应显著。DSA表现多样，可无明显异常，或仅见动脉瘤腔部分显影，受累动脉可能出现明显移位；部分病例中，DSA可显示代偿增粗的、为巨大壁间血肿供血的滋养动脉。
四种分型的典型示意图详见图1。
图1. VBFAs分型示意图
每个分型左侧为DSA三维重建图像，右侧为对应的MRI图像。
未破裂VBFAs患者根据治疗策略分为三组：CM组、SAC组和FD组。CM组患者未接受任何血管内治疗或外科手术干预。SAC组患者接受传统支架辅助弹簧圈栓塞治疗，而FD组患者则接受FD治疗。
本研究使用的传统支架包括Solitaire（美敦力）、Neuroform EZ（史赛克）、Neuroform Atlas（史赛克）、Enterprise（Cordis神经血管）、Enterprise 2（强生）及LVIS（MicroVention）。所使用的FD包括Pipeline（美敦力）、Tubridge（微创）与Surpass Streamline（史赛克）。从临床实践来说，SAC技术应用较早，后续阶段FD的使用则更为广泛。
主要结局为预后不良，定义为末次随访时mRS评分>2。
次要结局包括：（1）动脉瘤破裂，定义为出现临床出血事件（如新发剧烈头痛或神经功能障碍加重），并通过CT或MRI证实存在与VBFAs相关的蛛网膜下腔出血；（2）缺血性脑卒中，发生于治疗血管区域内；（3）压迫症状，包括由动脉瘤引起的颅神经症状或脑干受压症状；（4）VBFAs相关死亡。
所有患者的结局评估均采用门诊随访或电话访谈的形式。临床随访的时间点设定为术后3个月、6个月，1年，以及此后每年一次。首次影像学复查安排在术后6-12个月。若结果显示动脉瘤完全闭塞，则于2-3年后再次复查；若显示不完全闭塞，则需在1年及2年后分别进行复查。对于随访至2年时动脉瘤仍未闭塞者，将评估其再治疗的必要性。
为平衡三种治疗组间存在的基线混杂因素，本研究采用IPTW进行统计调整。该方法可在保留全部样本量的前提下，基于稳定化权重估计平均治疗效应。在加权后，采用标准化均数差（SMD）评估各协变量在三组间的平衡情况。一般认为，当SMD≤0.1时，组间差异可忽略不计，即达到良好的平衡状态。尽管IPTW能够有效控制已知混杂因素，但仍无法排除未测量混杂因素可能导致的偏倚。为此，本研究进一步计算E值，用于评估观察到的关联对未测量混杂因素的稳健性。E值表示能够完全解释所观察到效应所需未测量混杂因素的最小强度；E值越大，表明结果对潜在未测量混杂的稳健性越高。
所有统计分析均采用R软件（版本4.4.1）完成，统计检验的显著性水平设定为P＜0.05（双侧检验）。连续变量以中位数（四分位距，IQR）表示，采用Kruskal-Wallis H检验进行比较。分类变量以频数（百分比）形式描述，采用χ²检验或Fisher精确检验进行比较。本研究采用IPTW调整后，计算各组结局事件的风险差异（RD）。RD指实验组与对照组之间某事件发生的风险差异。采用Logistic回归模型计算主要和次要结局指标的比值比（OR）及其95%置信区间（CI）。此外，采用Kaplan-Meier法进行时间-事件分析，以评估无事件生存率，组间差异通过logrank检验进行比较。为进一步探讨长期预后的异质性，按动脉瘤部位及类型进行分层分析。
根据年龄、性别、症状、动脉瘤位置、分型、是否累及分支及动脉瘤宽度，进行了预先设定的亚组分析。在所有亚组比较中，均以CM组作为参照。此外，通过交互作用检验评估各亚组间的异质性。
为验证主要结局的稳健性，本研究进行了以下敏感性分析：（1）使用未加权且未经调整的原始数据进行分析；（2）采用IPTW比较三组治疗策略之间的差异；（3）采用倾向评分匹配法进行组间比较；（4）构建多因素Logistic回归模型，纳入倾向评分计算中的所有协变量进行校正，并计算研究结局的OR。
本研究连续纳入2011年1月至2024年1月期间，来自全国20家医疗中心的1115例未破裂VBFAs患者。经严格遵循纳排标准并排除失访者后，最终共纳入838例患者（中位年龄54岁[IQR 48-60]；男性655例）。其中，305例（36.4%）接受CM，241例（28.8%）接受SAC治疗，292例（34.8%）接受FD治疗（研究流程详见图2）。
图2. 患者入组流程图
在IPTW调整前，三组患者在年龄、饮酒史、冠心病、临床表现、动脉瘤位置、分型、宽度及壁内血肿分布等方面存在统计学差异（所有P值均＜0.05）。经IPTW加权后，三组间基线特征趋于均衡，绝大多数变量的SMD均≤0.1，提示协变量平衡良好。调整后总体队列的中位随访时间为54个月（IQR 30-70），其中CM组为51个月（IQR 33-66），SAC组为51个月（IQR 31-71.1），FD组为56个月（IQR 28-70.1），组间差异无统计学意义（P=0.691）。该队列以中年男性为主，绝大多数患者治疗前神经功能状态良好（mRS评分0-2分）。病变特征方面，动脉瘤多见于椎动脉，且以Ⅰ型VBFAs为主要分型（表1）。
表2呈现了各组患者主要与次要结局的发生情况。经过IPTW调整后，CM组、SAC组与FD组的不良预后发生率分别为20.4%、14.7%和11.0%。与CM组相比，FD组不良预后的风险显著降低（OR=0.48，[95% CI，0.30-0.77]；P=0.002；RD=-9.4%，[95% CI，-15.3%至-3.5%]；P=0.002），而CM组与SAC组之间未见统计学差异。所有具有统计学意义的结局的E值表明，需存在较强程度的未测量混杂（E值范围：3.59-9.47），才能削弱当前观察到的治疗-结局关联。在随访期间，三种治疗策略在缺血性脑卒中发生率及VBFAs相关死亡率方面均无显著差异。值得注意的是，FD组在动脉瘤破裂（OR=0.20，[95% CI，0.07-0.60]；P=0.004；RD=-5.3%，[95% CI，-8.5%至-2.1%]；P=0.001）及压迫症状（OR=0.30，[95% CI，0.13-0.68]；P=0.004；RD=-6.0%，[95% CI，-9.8%至-2.1%]；P=0.002）的发生风险上均显著低于CM组；而CM组与SAC组在上述两个结局中均未观察到显著差异。
图3展示了预先设定的亚组分析结果。在比较CM与FD的亚组分析中，动脉瘤位置与分型两个亚组存在显著的交互作用（交互作用P值分别为0.009和＜0.001）。具体而言，与CM相比，FD在以下亚组中显示出更好的预后：位于椎动脉的VBFAs（OR=0.24，[95% CI，0.11-0.49]；P＜0.001）、Ⅰ型VBFAs（OR=0.06，[95% CI，0.01-0.28]；P＜0.001），以及Ⅱ型VBFAs（OR=0.11，[95% CI，0.01-0.89]；P=0.039）。CM与SAC的亚组比较未见显著的交互作用。尽管如此，与CM相比，SAC在治疗位于椎动脉的VBFAs（OR=0.51，[95% CI，0.29-0.90]；P=0.021）及Ⅰ型VBFAs（OR=0.34，[95% CI，0.16-0.74]；P=0.006）时仍表现出更好的预后。
图3. 主要结局（预后不良）的亚组分析
总体队列分析显示，CM、SAC与FD三组间的无事件生存率差异具有统计学意义（log-rank P＜0.001），其中FD组预后最佳（图4A）。按动脉瘤部位分层后可见，位于椎动脉的VBFAs患者其生存曲线呈现显著分离（log-rank P＜0.001），该亚组中FD组的无事件生存率最高，其次为SAC组与CM组（图4C）。然而，在位于基底动脉或椎基底动脉结合部的VBFAs患者中，不同治疗策略间的无事件生存率未见显著差异（图4B和4D）。
进一步根据动脉瘤类型进行分层分析发现，I型（log-rank P＜0.001）与II型（log-rank P=0.031）VBFAs患者中，不同治疗策略对应的无事件生存率差异显著，FD组仍表现出最佳的预后趋势（图4E和4F）。相比之下，III型与IV型VBFAs患者无论接受何种治疗，总体预后均较差，且组间无事件生存率未见统计学差异（图4G和4H）。
图4. 基于动脉瘤部位及类型的无事件生存时间分析
图5展示了预后不良的敏感性分析结果。在未调整模型中，SAC组的预后优于CM组（OR=0.53，[95% CI，0.34-0.84]；P=0.007）；然而，在校正混杂因素后，该关联不再具有统计学意义。相比之下，FD组在所有模型中均表现出对未破裂VBFAs患者预后的显著改善作用（所有P值均＜0.05）。
图5. 主要结局（预后不良）的敏感性分析
本研究系统比较了CM、SAC与FD三种治疗策略对未破裂VBFAs患者远期预后的影响。研究结果显示，与CM相比，FD可显著改善患者的远期神经功能预后，并有效降低动脉瘤破裂及压迫症状的发生风险。而SAC虽在部分亚组中显示一定疗效，但其整体在降低远期复发风险方面未显著优于CM，且在动脉瘤持久闭塞方面效果不及FD。亚组分析进一步提示，FD在治疗位于椎动脉的VBFAs以及Ⅰ型、Ⅱ型病变患者中获益更为明确。本研究结果为未破裂VBFAs的个体化治疗策略制定提供了新的循证医学依据。
董灵根
首都医科大学北京市神经外科研究所在读博士研究生，师从吕明教授
主要从事血管内治疗脑血管病的临床与基础研究
以第一作者在《Journal of Stroke》、《Annals of Neurology》、《Journal of NeuroInterventional Surgery》、《Translational Stroke Research》等杂志发表SCI论文22篇
魏大超
首都医科大学北京市神经外科研究所在读博士研究生，师从吕明教授
主要从事血管内治疗脑血管病的临床与基础研究
以第一作者在《Journal of Stroke》、《Journal of NeuroInterventional Surgery》、《Neurosurgery》等杂志发表SCI论文12篇
吕明 教授
首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心
主任医师，教授，医学博士，首都医科大学博士研究生导师
专门从事神经系统血管病的介入治疗，主攻颅内动脉瘤、蛛网膜下腔出血、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、脑动脉狭窄、缺血性脑卒中等各类脑脊髓血管病。承担天坛医院部分协作单位的会诊工作，带动和促进了国内多家省市医院神经介入技术的开展
目前科研方向致力于颅内动脉瘤介入治疗的规范化和个体化，近5年内已承担及完成国家自然科学基金、北京市科技新星计划、北京市优秀人才等7项国家级、市级、局级科研项目，参与科技部国家“十三五”重点研发计划重大慢性非传染性疾病防控研究重点专项《颅内动脉瘤破裂出血早期规范治疗和未破裂动脉瘤出血风险研究》
带领研究团队在国际知名顶刊Intensive Care Med、J Stroke、Ann Neurol、J Neurol、J Neurointerv Surg、Transl Stroke Res、J Neurosurg等领域内重要学术期刊发表论文40余篇
刘丽萍 教授
首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心
主任医师，教授，博士生导师，享受国务院特殊津贴专家
现任首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心副主任、神经重症医学科主任
长期从事神经病学及神经急重症领域临床及研究工作，期间曾留学于美国Stanford University医学院卒中中心，主要围绕急重症脑血管病患者，在血管开通围治疗期管理、多模态神经功能监测、数智化神经重症管理方案等方向展开研究，在本领域成绩斐然，在国内外享有较高的专业影响力
先后担任中国卒中学会重症脑血管病分会主任委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员、中华国际医学交流基金会理事、中国卒中学会常务理事等职务；是唯一一位来自中国的美国神经危重症学会（Neurocritical Care Society, NCS）专家委员会委员（FNCS），同时任世界卒中组织（World Stroke Organization, WSO）委员会委员，美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）的 fellow （FAHA）
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