摘要
目的：治疗慢性颈动脉闭塞的最佳杂交手术技术尚不明确。我们报告一种改良的杂交策略，采用双动脉鞘置入（颈动脉和股动脉），提高手术成功率同时降低栓塞和夹层等风险。
方法：该手术由血管外科医生和神经介入医生协作完成。在血管外科团队完成颈动脉内膜切除术后，神经介入医生通过颈动脉鞘处理远端病变，对机化血栓/管壁塌陷进行球囊扩张或直接进行血栓抽吸。随后血管外科医生移除鞘管、缝合动脉并闭合切口，最后神经介入医生通过股动脉鞘植入颈动脉支架以确保动脉管腔通畅。
结果：两名60多岁男性患者诊断为右侧颈内动脉闭塞，伴随复发脑缺血事件以及同侧脑灌注不足。他们接受了协作手术：血管外科医生首先行颈动脉内膜切除术；神经介入医生随后通过颈动脉鞘处理远端闭塞，第一例采用血栓抽吸，第二例采用球囊血管成形术；最后，两例均通过股动脉鞘植入支架，成功恢复颈动脉通畅，无血栓和出血。
结论：这种结合内膜切除术与双鞘介入的改良杂交技术治疗慢性颈动脉闭塞是可行且安全的，但需要更大规模的研究来证实其有效性。
关键词：颈动脉闭塞；内膜切除术；血管内介入手术；杂交手术
慢性颈动脉闭塞（CTO）在缺血性卒中患者中的患病率为6/100,000。单纯药物治疗后不良结局比例高达17%。杂交手术结合了颈动脉内膜剥脱术和血管内介入手术，提供了一种有前景的颈动脉再通方法，尤其适用于无可见残端的病例。然而，最佳杂交手术方法仍不明确。我们报告一种改良的杂交策略，采用双动脉鞘置入（颈动脉和股动脉），以提高手术成功率，同时降低栓塞和夹层等风险。
本研究获得浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准（[2025B] IIT伦理批件号：0595），并遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行。已获得所有患者或其法定代表人的书面知情同意书。
术前评估与围术期抗血栓药物
术前血管影像学检查包括数字减影血管造影（DSA）和增强血管超声（EVU）。磁共振成像（MRI）序列包括T1、T2、弥散加权成像（DWI）、动脉自旋标记（ASL）序列和高分辨率MRI（HR-MRI）。双重抗血小板治疗（最常用阿司匹林+氯吡格雷）在杂交手术前至少5天开始。对于CYP2C19慢代谢患者，替格瑞洛替代氯吡格雷。术中颈动脉阻断期间给予肝素（3000 IU 推注，然后1000 IU/小时）。术后双重抗血小板治疗至少维持3个月，之后改为单一抗血小板药物。
围术期血压管理
术前收缩压维持在大约140 mmHg以预防低灌注。术中当颈外动脉和颈总动脉被阻断时，收缩压升高至约160-180 mmHg以预防低灌注。术后收缩压降至120 mmHg以下以避免高灌注。
手术步骤
该手术由血管外科医生（步骤1、2、3和6）和神经介入医生（步骤4、5和7）协作完成，具体描述如下：
步骤1：分离颈动脉。 患者仰卧位，麻醉诱导后，消毒铺巾。沿胸锁乳突肌内缘做纵向切口，沿肌间隙游离颈总、颈内和颈外动脉。部分去除颈动脉外膜，完全游离颈动脉。
步骤2：如果眼动脉逆流是重要的代偿血流，必须建立从颈总动脉到颈外动脉的分流。
步骤3：剥离颈动脉粥样硬化斑块。各动脉袖带备用后，全身肝素化后阻断血流。切开颈动脉壁后，剥离颈内、颈外和颈总动脉的增生内膜和斑块，直至创面光滑。
步骤4：如果颈动脉斑块远端是机化血栓或单纯管壁塌陷，则在直视下插入微导丝，将其头端置于大脑中动脉。然后在微导丝辅助下将8F动脉鞘置入颈动脉，通过颈动脉鞘将球囊推进至远端机化血栓或塌陷的颈动脉斑块进行预扩张。每次操作后让数毫升血液从颈动脉鞘逆流以清除血栓。
步骤5：如果颈动脉斑块远端是血栓，则直接置入8F动脉鞘至颈动脉，并通过鞘管将机械取栓导管推进进行血栓抽吸，如有必要可使用支架取出血栓。每次操作后让数毫升血液从颈动脉鞘逆流以清除血栓。
步骤6：移除颈动脉鞘，缝合颈动脉恢复颈动脉血流，伤口充分止血后，放置引流管，逐层缝合切口。
步骤7：将动脉鞘置入股动脉，通过股动脉鞘管将颈动脉支架推进至颈动脉，使颈动脉管腔内壁光滑。
简而言之，在颈动脉内膜剥脱术后，通过颈动脉鞘进行球囊扩张或血栓抽吸，并通过股动脉鞘植入颈动脉支架。
病例1
65岁男性，因“短暂性头晕伴肢体无力10天”入院。45天前曾发生右侧半球分水岭脑梗死，导致轻度构音障碍和左侧轻度偏瘫，长期口服阿司匹林和阿托伐他汀钙。体格检查显示轻度构音障碍和左上、下肢肌力4级，无其他神经异常体征。入院后头颅MRI平扫+DWI显示右侧半球分水岭脑软化灶周围有少量新发DWI高信号病灶（图1A、B）。入院诊断为药物预防无效的第二次右侧半球脑梗死，病因是右侧颈内动脉闭塞（图1C、D）。DSA显示右侧颈内动脉C1-3段闭塞（图2A、B）。右侧颈内动脉起始C1段呈现钙化高密度影等动脉粥样硬化斑块特征。EVU显示闭塞段C1无血流（图2C、D）。HR-MRI T1序列上C2段呈现高信号新鲜血栓特征（图2E）。ASL序列观察到右侧大脑半球显著低灌注（图2F）。在第二次梗死后25天、第一次梗死后60天进行改良杂交手术以重建右侧颈内动脉血运。
步骤1：分离颈动脉（图2G）。
步骤2：建立从颈总动脉到颈外动脉的分流（图2H）。
步骤3：剥离颈动脉粥样硬化斑块（图2I）。未见血液返流，C2段仍闭塞，外表特征为血栓。
步骤4：然后将8F动脉鞘（Terumo Medical Corporation, Tokyo, Japan）置入颈动脉（图2J）。除动脉鞘置入部位外，缝合颈内、颈外和颈总动脉的切口。
步骤5：通过动脉鞘注射3毫升造影剂创建路图，显示C2段血栓影（图2K）。在0.35英寸导丝（Terumo Medical Corporation, Tokyo, Japan）辅助下，将Neuronmax导管（Penumbra, Inc.，California, USA）头端置于C2段血栓近端。然后将Neuronmax导管尾端连接50 ml注射器以提供负压。5-10秒后，在负压下移除Neuronmax导管。可见血栓从Neuronmax导管中被生理盐水冲出（图2L）。打开动脉鞘末端的三通阀，让血液逆流以排出栓子。然后通过动脉鞘注射造影剂创建路图，显示C1-3段通畅（图2M）。
步骤6： 缝合颈动脉切口的其余部分（图2N）。
步骤7： 将8F动脉鞘置入股动脉，将Neuronmax导管头端置于右侧颈总动脉。血管造影显示C1段长段夹层（图2O）。从右侧颈内动脉远端到颈总动脉串联植入四枚颈动脉支架（Abbott Laboratories，Chicago, Illinois, USA）（图2P、Q）。血管造影显示右侧颈总和颈内动脉血流通畅，内壁光滑（图2P、Q）。头颅计算机断层扫描未见出血，结束手术。
患者术后第二天出现完全性失语，左上、下肢肌力降至1级。头颅CT显示无颅内出血以及脑动脉闭塞，诊断为高灌注综合征。严格控制收缩压低于100 mmHg，并适当给予甘露醇脱水以降低颅内压。三天后，患者的言语和左侧肢体肌力恢复到术前水平。头颅MRI平扫+DWI未见新发病灶（图1E、F），CTA图像显示右侧颈内动脉通畅（图1G、H）。术后6个月随访期内，患者无症状，复查CTA显示右侧颈内动脉仍然通畅（图1I、J）。
图1. 病例1
(A) 术前MRI显示右侧后外部外分水岭区脑软化灶周围点状DWI高信号病变。
(B) 术前MRI显示半卵圆中心水平右侧顶叶皮层点状DWI高信号病变。
(C) 术前CTA 3D重建显示右侧颈内动脉闭塞。
(D) 术前CTA MIP图像显示右侧颈内动脉闭塞。
(E) 术后第4天MRI显示右侧后外部外分水岭脑软化灶水平无新发脑梗死。
(F) 术后第4天MRI显示半卵圆中心水平无新发脑梗死。
(G) 术后第2天CTA 3D重建显示右侧颈内动脉再通。
(H) 术后第2天CTA MIP图像显示右侧颈内动脉再通。
(I) 术后6个月CTA 3D重建确认右侧颈内动脉支架通畅。
(J) 术后6个月CTA MIP图像显示右侧颈内动脉支架通畅。
MRI，磁共振成像；DWI，弥散加权成像；MIP，最大密度投影；CTA，计算机断层血管成像。
图2. 病例1
(A) 动脉早期DSA未见残端；
(B) 动脉晚期DSA显示颈内动脉C3段；
(C-D) 增强血管超声未见残留血流；
(E) 高分辨率MRI T1序列显示新鲜血栓，如箭头所示；
(F) 动脉自旋标记显示低灌注；
(G) 颈动脉分离；
(H) 从颈总动脉到颈外动脉的分流置入；
(I) 剥离的颈动脉斑块；
(J) 颈动脉鞘置入；
(K) 颈内动脉（ICA）C2段新鲜血栓；
(L) 抽吸出的血栓；
(M) 通畅的ICA C2段；
(N) 缝合颈动脉切口；
(O) ICA夹层，如箭头所示；
(P) 颈动脉支架置入后的颅外ICA，内壁光滑；
(Q) 颈动脉支架置入后的ICA颅内段及其分支。
DSA，数字减影血管造影；MRI，磁共振成像。
病例2
67岁男性，因“一过性眩晕伴晕厥6天”入院。在过去四年中，他曾多次发作性眩晕，并接受了耳鼻喉科及其他专科评估以排除良性阵发性位置性眩晕等疾病。四年前的CTA显示右侧颈内动脉重度狭窄，患者长期口服阿司匹林和阿托伐他汀钙（图3A、B）。体格检查未见异常神经体征。入院后DSA显示血流通过永存三叉动脉从基底动脉流向右侧颈内动脉（图4A, B）。MRI ASL序列显示右侧大脑半球低灌注。入院诊断为颈动脉盗血综合征，药物治疗无效的症状性颈动脉闭塞（图3C、D）。虽然无法确定颈内动脉闭塞的确切时间，但个体化评估提示血运重建手术将带来获益。DSA显示右侧颈内动脉C1-4段闭塞（图4A），以及通过永存三叉动脉血流通畅的远端动脉（图4B）。使用EVU清晰观察到闭塞段RC1内的线状残留血流（图4C、D）。HR-MRI上右侧颈内动脉C1-4段显示等T1信号，提示可能存在机化血栓、动脉壁炎症或斑块形成（图4E）。ASL序列观察到右侧大脑半球显著低灌注（图4F）。
步骤1：分离颈动脉。
步骤2：无需建立血流分流，因为代偿血流主要由永存三叉动脉提供。
步骤3：剥离颈动脉粥样硬化斑块（图4G、H）。颈内动脉中远段仍闭塞，外表是白色机化血栓，观察到少量管腔返流。
步骤4：保持颈动脉切口开放。将PT2导丝（Boston Scientific，, Marlborough, MA, USA）尖端插入右侧颈内动脉残端返流处（图4I）。在Headway微导管（MicroVention Terumo， Aliso Viejo, California, USA）辅助下，将Syncro2导丝（Stryker, Michigan, USA）头端置于右侧大脑中动脉M2段远端（图4J、K）。使用冠状动脉球囊（1.5×20 mm）预扩张右侧颈内动脉C1-4段。右侧颈内动脉返流血量轻度增加。保留微导丝。
步骤5：在微导丝辅助下，将8F动脉鞘插入颈动脉。除动脉鞘置入部位外，缝合颈内、颈外和颈总动脉的切口。
步骤6：使用颈动脉球囊（4×30 mm）扩张右侧颈内动脉C1-4段。打开动脉鞘末端的三通阀，让数毫升血液逆流出来排除栓子，然后关闭三通阀。通过动脉鞘注射造影剂显示整个颈内动脉无明显血栓，但颈内动脉起始段不光滑（图4L）。将一枚8-6×40 mm Abbott支架植入右侧颈内动脉起始段。重新打开动脉鞘末端的三通阀，让几毫升血液逆流流出，然后关闭三通阀。再次通过颈动脉鞘注射造影剂时，观察到右侧颈内动脉无明显残余狭窄（图4M）。显示颅内大脑前动脉和大脑中动脉分支，前向血流3级，无造影剂外渗。
步骤7：移除动脉鞘后缝合剩余的颈动脉切口（图4N）。开放颈动脉血流，颈总、颈外和颈内动脉搏动良好。伤口充分止血后，放置引流管，逐层缝合切口。
步骤8：将8F动脉鞘置入股动脉，造影观察到颈总动脉夹层。将一枚8-8×30 mm Abbott支架植入右侧颈总动脉以封闭夹层（图4O、P）。头颅CT未见出血。患者随后转至恢复室。
病例2无手术并发症。术后9个月随访期间，患者无症状，复查CTA证实右侧颈内动脉通畅（图3E、F）。
图3. 病例2
(A) 四年前CTA 3D重建显示右侧颈内动脉起始部重度狭窄；
(B) 四年前CTA MIP图像显示右侧颈内动脉起始部重度狭窄；
(C) 入院时CTA 3D重建显示右侧颈内动脉闭塞；
(D) 入院时CTA MIP图像显示右侧颈内动脉闭塞；
(E) 术后9个月CTA 3D重建确认右侧颈内动脉支架通畅；
(F) 术后9个月CTA MIP图像显示右侧颈内动脉支架通畅。
MIP，最大密度投影；CTA，计算机断层血管成像。
图4. 病例2
(A) 动脉早期DSA未见残端；
(B) 椎动脉DSA显示颈内动脉（ICA）C4段；
(C-D) 增强血管超声显示微弱残留血流；
(E) 高分辨率MRI T1序列显示机化血栓，如箭头所示；
(F) 动脉自旋标记显示低灌注；
(G) 内膜剥脱术后的颈动脉；
(H) 剥离的颈动脉斑块；
(I) 微导丝插入ICA残端；
(J) 通过微导管的路径图图像显示远端ICA；
(K) 微导丝尖端置于大脑中动脉；
(L) 球囊扩张后ICA起始部不规整内膜；
(M) 支架置入后ICA起始部光滑内膜；
(N) 缝合颈动脉切口；
(O) 颈总动脉夹层，如箭头所示；
(P) 颈动脉支架置入后的颈总动脉。
DSA，数字减影血管造影；MRI，磁共振成像。
我们的双鞘杂交方法利用颈动脉鞘提供直视和栓子保护，利用股动脉鞘输送颈动脉支架。这种方法有助于在直视下进行真腔插入动脉鞘，并通过逆流冲洗栓子降低栓塞风险，这是单入路方法不具备的优势。
在一些报道中，动脉鞘仅在内膜剥脱术后从股动脉置入，所有介入操作均通过股动脉鞘进行。相比之下，增加颈动脉动脉鞘具有几个关键优势：
首先，如病例2所示，微量逆流血提示颈动脉远端残端真腔的存在。在直视下，微导丝可以更容易地插入颈动脉远端真腔。由于远端颈动脉微小的残留真腔无法在路图或血管造影上显示，如果所有介入操作都通过股动脉进行，则引导微导丝进入真腔并推进至大脑中动脉是困难和有风险的。
其次，如果仅通过股动脉入路进行介入操作而没有有效的栓子保护措施，前向血流可能使血栓脱落并被输送到颈动脉远端分支，增加脑梗死的风险。如病例1和2所示，在颈动脉置入动脉鞘后，介入操作的每一步，特别是球囊扩张后，都需要逆流释放几毫升血液以排出栓子并提供最佳栓子保护。
在一篇报道中，切口被部分闭合，如果没有血液返流，则在直视下将导引导管（8F）插入颈内动脉。然而，即使存在逆行血流，颈内动脉远端仍然大概率有机化或新鲜血栓，需要球囊扩张或机械取栓，并且仍然存在脑栓塞的风险。在上述操作后从动脉鞘释放的逆流血在栓子保护中起着重要作用。然而，在上述介入操作过程中，通过股动脉鞘无法实现栓子保护。
相比之下，一些研究报道，动脉鞘仅在内膜剥脱术后从颈动脉置入，所有介入操作均通过该动脉鞘进行。内膜剥脱术后，内膜可能变得不规整，甚至发生动脉夹层，需要植入支架以重建血管。然而，将动脉鞘置入颈动脉后，动脉鞘尖端位于颈内动脉起始部；因此，仅通过颈动脉鞘植入的支架无法覆盖颈内动脉起始部和颈总动脉末端，如两例病例所示。
此外，术前HR-MRI有助于识别新鲜血栓、机化血栓和斑块等病理成分，并有助于设计手术策略。例如，在病例2中，远端颈动脉显示T1等信号，术中确认远端颈动脉含有机化血栓，球囊可将其扩张而无需机械取栓。在病例1中，远端颈动脉有T1高信号，术中确认远端颈动脉有新鲜血栓，机械取栓后无需球囊扩张即可通畅。
本文显示这种结合了内膜剥脱术和双鞘介入的改良杂交技术治疗慢性颈动脉闭塞似乎是可行且安全的方法。然而，需要更大样本量的进一步研究来验证这种治疗方法的有效性。
通讯作者简介
袁怀武 副主任医师
浙江大学医学院附属第一医院
神经内科副主任医师
博士毕业于首都医科大学附属北京天坛医院，长期从事缺血性脑血管病临床工作，至今已完成上千台脑血管病介入诊疗手术
参与多项国家自然科学基金项目，主持多项脑血管病领域省部级课题，在《atherosclerosis》等专业期刊发表多篇论著，获得数个介入手术器材中国专利；首次提出以TOF-MRAsi为基础的颅内大动脉慢性闭塞患者软脑膜侧枝循环分级方法，被《2018症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识》引用
专业擅长：脑血管病介入诊疗手术
研究方向：脑动脉支架内再狭窄的流体力学机制与对策，脑血流的可视化技术
社会任职：中国卒中学会会员，浙江省卒中学会青年理事，浙江省医师协会神经修复学青年委员
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