1.术前评估与体位：术前分析薄层骨窗CT三维图像，明确骨折走行及预估硬膜撕裂部位。患者取仰卧位，头部轻度后仰以利于双侧额叶抬起。

2.皮肤切口与颅骨膜瓣制备：行标准耳-耳冠状切口，切口呈曲线形，以减少皮瓣向前翻折时的皮肤张力（图1A、B）。仅切开皮肤及皮下组织，保留帽状腱膜，以保护带血管的颅骨膜用于后续重建。用皮肤拉钩牵开皮瓣，21号刀片在致密皮下结缔组织与帽状腱膜之间进行锐性分离，逐步向眶上缘方向推进。全程注意保护眶上孔/切迹内的眶上神经及动脉（图1C）。随后沿切口后缘锐性切开帽状腱膜、疏松结缔组织及颅骨膜，在颞上线稍上方做两条平行纵切口，用骨膜剥离子将颅骨膜瓣自颅骨表面分离掀起（图1D）。

图1：手术步骤。A、B：冠状皮肤切口。在皮下组织与帽状腱膜之间的平面进行分离，以保留带血管的颅骨膜用于后续重建。C：头皮瓣翻起后的术中视图，示冠状切口及准备掀起颅骨膜瓣的术野。分离过程中意外损伤造成的瓣上圆形破口，在用于颅内部署前以4-0 Vicryl缝线缝合修补。D：颅骨膜瓣掀起后的术野，示双额开颅及前颅底重建前的额骨暴露情况。

3.双额开颅与额窦封闭：切开颞肌并翻起一小肌瓣暴露翼点，于双侧MacCarty关键孔及眉间上方4-5 cm处的中线额骨各钻一孔，仔细分离并抬起硬膜。开颅铣刀完成双额骨瓣，取下骨瓣后仔细检查额窦是否受累；若遇黏膜则予以剥除，用金刚砂钻和/或咬骨钳将颅前窝后壁及底再向后磨除3-5 mm，术野冲洗并消毒。随后将颅骨膜瓣缝合于额底硬膜，用4-0 Vicryl连续缝合，在颅内与额窦之间建立水密屏障。额窦彻底封闭后，术者更换手套，后续硬膜内操作全部使用未使用过的器械，此分期操作可最大程度降低鼻窦来源的颅内污染风险。

4.硬膜切开与嗅神经解剖：在高倍放大下，于已缝合的颅骨膜瓣上方3-5 mm处做线性硬膜切口。上矢状窦盲端以两根3-0尼龙线结扎、电凝后切断；大脑镰电凝后切开。先从预计瘢痕或肿胀较轻的一侧行单侧额下入路，找到视交叉池并打开释放脑脊液，使脑松弛以减少牵开需求（图2A）。随后沿额叶底面找到同侧嗅神经（图2B、C），以钝性与锐性分离相结合的方式，由远及近地解剖嗅神经的蛛网膜粘连，将神经自额叶底面游离；对侧同法操作。

5.颅骨膜瓣固定与硬膜重建：将颅骨膜瓣向颅内折叠，仔细铺于双侧额叶下方以覆盖颅前窝底，目视确认瓣的延伸范围充足。可在蝶骨翼水平放置牵引缝线，或使用纤维蛋白胶帮助固定骨膜瓣。将硬膜切口边缘与颅骨膜瓣缝合，实现水密性硬膜重建（图2D）。

6.骨瓣复位与关颅：骨瓣复位，以钛合金“狗骨”连接板及螺钉固定。开颅边缘及额部骨孔以骨水泥填充，优化美容效果。

图2：镜下步骤。A：开放视交叉池引流脑脊液，实现额下入路术中脑松弛。B：自额叶底面精细显微解剖右侧嗅神经。C：双侧额下暴露后前颅底术中全景。右侧嗅神经解剖后保持完整（位于吸引器下方）。左侧嗅神经因初始创伤已撕脱，术中仅见嗅球后方近端残端。D：前颅底最终重建。带蒂颅骨膜瓣缝合于硬膜上缘，在双额骨瓣复位前实现水密性关闭。

7.术后管理：对于线性骨折伴小型硬膜缺损的修补术后，不常规留置腰大池引流。对于较大范围的重建，术后可留置腰大池引流3-7天，以在关键愈合期降低修补处的脑脊液压力。术后恢复顺利者，通常3-5天即可出院；术后一周拆除伤口钉或缝线。无新发神经功能缺损或临床疑虑者，不常规行术后头颅影像学复查。

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