前 言
椎动脉开口部狭窄作为后循环缺血的重要病因，因血流动力学特征和病理机制，在脑血管介入领域备受关注。解剖学研究表明，椎动脉起始段作为动脉粥样硬化的易损区域，其重度狭窄可导致血流动力学代偿失衡及血栓栓塞事件，进而引发后循环短暂性脑缺血发作（TIA）或致残性卒中。
针对药物治疗无效或者反复发作的椎动脉狭窄患者，血管内介入治疗已然成为目前非常普遍的治疗方式。而药物洗脱支架治疗椎动脉狭窄可以有效降低支架内再狭窄发生率，为椎动脉狭窄患者的治疗提供了一个更为安全有效的治疗方法。
本期“术”说卒中由连云港市第二人民医院葛中林教授、李国栋教授分享椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架治疗椎开口狭窄一例。
患者男性，82岁。
现病史：头晕伴行走不稳10天，站立活动后头晕加重，欲摔倒。
既往史：有“高血压”病史20年，收缩压最高血压达180mmHg，平时口服“厄贝沙坦片”药物，血压控制不详。
入院查体：未见明显阳性体征。
MRI提示：
双侧基底节、放射冠区多发腔梗；CTA提示：右侧椎动脉V1段重度狭窄，左侧椎动脉纤细，考虑发育所致。
右侧桡动脉入路：
脑血管造影提示：左侧椎动脉起始处闭塞，通过甲状颈干分支血管向左侧椎动脉供血区代偿；右侧椎动脉起始处重度狭窄，狭窄率约80%，右侧椎动脉V4段中度狭窄，狭窄率约50%，前向血流通畅，mTICI 3级。
3D造影提示：左侧颈内动脉C7段动脉瘤形成，大小约2.6*1.9mm，瘤颈宽约2.2mm。
初步诊断：
1.椎动脉狭窄
2.腔隙性脑梗死
3.高血压病
手术难度与风险评估：患者左侧椎动脉闭塞，右侧椎动脉V1段重度狭窄（约80%），考虑为头晕症状责任血管，且存在卒中风险。后循环梗死可导致瘫痪、昏迷等严重卒中事件。应进一步治疗，预防致死致残性卒中事件发生。可在知情同意的前提下行球囊扩张+支架成形术，患者及家属已签署知情同意书。
治疗预案：
1.患者已行氯吡格雷、阿司匹林双联抗血小板药物治疗，并服用阿托伐他汀降脂治疗，于双抗第5天拟行右侧椎动脉球囊扩张+支架成形术。
2.患者右侧椎动脉优势，与锁骨下动脉成角大，选择股动脉入路更为便捷，其直径约4.16mm，拟选择直径为4.0mm的Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架，必要时可行球囊后扩。
药物准备：
阿司匹林100mg po qd
氯吡格雷75mg po qd
阿托伐他汀20mg po qn
6F 鞘管
0.014inch 200cm 微导丝
3.0mm*15mm 颅内球囊扩张导管
4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架
远端4.16mm，狭窄程度＞75%。
支撑导管随患者呼吸幅度变化大，导引导丝送至右侧锁骨下动脉，保持支持导管稳定。
在路图指引下将0.014inch 200cm微导丝谨慎通过起始处重度狭窄段并留置于右侧椎动脉远段。
建立稳定治疗通路后，选用3.0mm*15mm球囊扩张导管预扩。
球囊扩张后复查造影，狭窄改善。
沿导丝将4.0mm*16mm Bridge椎动脉雷帕霉素靶向洗脱支架送到目标位置，确认定位准确后，以骨性标志为参考，缓慢加压释放支架，造影确认支架位置准确。
支架定位
支架释放
术前术后对比。
术前
术后
药物治疗：
氯吡格雷75mg qd
阿司匹林100mg qd
阿托伐他汀20mg qn
随访：患者术后一般情况好，神经系统查体无明显异常，血压控制良好。
术后3个月随访：神经系统查体无明显异常，血压控制良好。支架形态良好，管腔未见狭窄。
术后总结
预扩张球囊选择约2/3-3/4于目标血管原始管径；预扩张旨在适度预成型，为后续支架顺利输送到位创造基本条件；同时在预扩张过程中的“扩张体会”也为后续支架选择提供重要参考。
如果较高压力的预扩张都未能将目标节段的狭窄有效成形，则提示后续存在球扩支架释放困难、不完全，甚至释放后球囊回撤困难的可能。
术者简介
葛中林
连云港市第二人民医院
主任医师，连云港市第二人民医院神经内科副主任
江苏省卒中学会青年委员
江苏省医学会神经病学分会第十届青年委员
江苏省中西医结合脑病专业委员会委员
江苏省医学会神经病学分会脑血管病学组委员
连云港市卒中学会委员
连云港市中医药协会脑病协会委员
李国栋
连云港市第二人民医院
中共党员，医学硕士，副主任医师，兼职讲师
连云港市卒中学会理事
连云港市中医药学会脑病专委会委员
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