病例一
患者基本信息
患者：男性，72岁，急性起病。
主诉：左侧肢体无力5小时余。
既往史：有高血压及痛风病史。
入院查体：BP155/110mmHg，神清，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射正常，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，左侧肢体肌张力减低，腱反射（+），左侧肢体针刺觉减退，左侧病理征（+），脑膜刺激征（-）。NIHSS评分11分，mRS评分5分，洼田饮水试验1级，GCS15分。急查血糖8.3mmol/l，颅脑CT排除出血，急诊予以静脉尿激酶120万u溶栓。
颅脑CT
ASPECTS评分9分
颅脑CTA及CTP
头颈CTA+CTP提示：右侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞，失配体积（Tmax-rCBF）68.5ml。
脑血管造影
R-ICA
L-ICA(前交通开放)
R-VA（后交通开放）
术前诊断： 脑梗死、高血压、痛风
罪犯血管：右侧颈内动脉闭塞、右侧大脑中动脉闭塞
手术计划：
1）患者考虑为右侧颈内动脉及大脑中动脉串联病变，右侧颈内动脉考虑为原位狭窄基础上的慢性闭塞，右侧大脑中动脉为动脉到动脉的栓塞。
2）拟先行打通右侧颈内动脉，再行右侧大脑中动脉取栓，最后R-CAS，术中需注意颈内动脉血栓再次脱落风险，围手术期需严格控制血压，降低低灌注及高灌注风险。
8F 动脉鞘
6F 长鞘
Trevo NXT ProVue 3*32mm 取栓支架
Trevo Trak21 微导管
9mm*30mm 自膨支架
6F长鞘置于右侧颈总动脉，微导丝微导管小心通过右侧颈内动脉闭塞段， 微导管冒烟确定位于真腔。
3mm*30mm 球囊扩张右侧颈内动脉后，沿着球囊将中间导管超选至右侧颈内动脉C2段造影示右侧大脑中动脉上干M2段闭塞。
微导丝联合Trevo Trak21 微导管小心通过右侧大脑中动脉上干闭塞段，微导管冒烟确定位于真腔。
通过Trevo Trak21 微导管推送并释放Trevo NXT ProVue 3*32mm 取栓支架，支架打开良好且全程显影。
Trevo NXT 支架释放5分钟后，持续负压抽吸下将中间导管及取栓支架拉出体外，可见暗红色血栓，复查造影右侧大脑中动脉血流通畅，TICI分级3级。
通过中间导管释放保护伞，沿着保护伞导丝将中间导管及长鞘撤至颈总动脉，造影示颈内动脉球部重度狭窄。
沿着保护伞导丝释放9mm*30mm 自膨支架，并使用5mm*30mm 球囊后扩。
患者术后第二天拔除气管插管，左侧肢体无力较术前明显改善，查体：BP120/70mmHg，神清，言语欠清，左侧肢体肌力4级，左侧肢体针刺觉减退，左侧病理征（+），脑膜刺激征（-）。NIHSS评分4分，mRS评分1分，洼田饮水试验1级，GCS15分。
病例二
患者基本信息
患者：女性，45岁，急性起病
主诉：突发左侧肢体无力1.5小时。
既往史：有二尖瓣脱垂二尖瓣成形术病史10年，发现房颤病史2月，口服华法林。
入院查体：BP138/76mmHg，嗜睡，言语不清，心律不齐，房颤率，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射正常，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力1级，左侧肢体肌张力减低，腱反射（+），左侧肢体针刺觉减退，左侧病理征（+），脑膜刺激征（-）。NIHSS评分12分，mRS评分4分，洼田饮水试验不合作。急查血糖6.7mmol/l，颅脑CT排除出血。
患者长期口服华法林，需等待凝血功能评估有无静脉溶栓禁忌症。
颅脑CT
ASPECTS评分10分
颅脑CTA及CTP
头颈CTA+CTP提示：右侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑半球低灌注，CBF/CBV不匹配，存在缺血半暗带。
脑血管造影
R-ICA
L-ICA-VA
术前讨论
术前诊断： 脑梗死、高血压、房颤、二尖瓣脱垂
罪犯血管: 右侧大脑中动脉闭塞
手术计划：
1）患者有房颤及二尖瓣脱垂病史，右侧大脑中动脉闭塞考虑为心源性栓塞，拟行右侧大脑中动脉机械取栓术。
2）患者长期口服华法林，且术中静脉需应用肝素，故需严格控制血压轻柔操作，降低血管破裂出血风险。
手术耗材
8F 动脉鞘
6F 长鞘
Trevo NXT ProVue 4*41mm 取栓支架
Trevo Trak21 微导管
手术过程
6F长鞘置于右侧颈总动脉，微导丝微导管小心通过右侧大脑中动脉闭塞段，微导管冒烟确定位于真腔，沿着微导管推送Trevo NXT ProVue 4*41mm 取栓支架。
推拉技术释放Trevo NXT ProVue 4*41mm 取栓支架，5分钟后负压抽吸下将抽吸导管及取栓支架拉出体外，可见暗红色血栓。
取栓后复查造影右侧大脑中动脉血流通畅，TICI分级3级。
术后管理
患者术后左侧肢体无力较术前明显改善，查体：BP130/70mmHg，神清，言语欠清，左侧肢体肌力4级，左侧肢体针刺觉减退，左侧病理征（+），脑膜刺激征（-）。NIHSS评分4分，mRS评分1分，洼田饮水试验1级，GCS15分。
•串联病变及心源性脑栓塞取栓需做好术前评估，术中规范操作，注意颈内动脉栓子脱落、栓子逃逸及大脑中动脉高灌注风险。
•Trevo NXT 取栓支架全程可视，同时具有良好的输送性。
•目前Trevo NXT 取栓支架拥有更多的型号供临床选择，处理不同的病变更具针对性，比如第一个病例中使用3mm支架搭配Trak 21处理中远端血管闭塞，到位非常顺畅，释放更安全。第二个病例中使用4mm的的支架处理大脑中动脉的闭塞，其蜂腰部可以协助判断栓子的部位，搭配Trak 21 微导管输送，更增加了手术的灵活性及降低微导管通过闭塞血管的相关风险。
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3。
