【D6放映室】曹勇教授团队：右侧颞顶部脑动静脉畸形复合手术

病情简介

患者男性，15岁，主因“间断性头痛2月余”以“颅内动静脉畸形”入院。

现病史

患者2月前无诱因出现间断性头痛，程度较轻，休息后缓解，外院 MR检查示：右侧颞顶部异常信号，考虑脑血管畸形。外院DSA造影示：右颞部动静脉畸形，主要由大脑中动脉及大脑后动脉分支供血。为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“脑动静脉畸形”收住入院。

既往史

既往体健。

入院查体

生命体征平稳，神清语利，精神可，双眼视力、视野粗侧未见明显异常，各方向眼动充分，双瞳等大等圆，D=3mm，光反应（++），面纹对称，伸舌居中，听力粗侧正常，颈软，肌张力正常，感觉检查正常，生理反射存在，病理反射（-）。

辅助检查

磁共振检查

MRI T2加权像示右侧颞顶部团片状血管流空影，其间可见粗大引流静脉，考虑右侧颞顶部脑动静脉畸形。

入院诊断

脑血管动静脉畸形（颞顶，右）。

病例分析

该患者入院前头颅MRI提示右侧颞顶部脑血管畸形，DSA显示右侧AVM，存在右侧大脑中动脉、右侧大脑后动脉等多分支供血，诊断较为明确。

对于该AVM病例，其血供丰富，且存在大脑后动脉分支参与供血。此类供血分支位置相对深在，在开颅手术中往往难以早期充分暴露并阻断，容易导致术中出血增多，增加病变分离及完整切除难度。同时，畸形血管团周围可能毗邻正常脑组织及重要血管结构，术中需要在充分保护正常脑组织的前提下，逐步处理供血动脉、畸形巢及引流静脉，因此单纯开颅切除风险较高。单纯栓塞对于较大、供血复杂的AVM通常难以达到完全闭塞效果，若残留畸形血管团，仍可能存在后续出血风险。

因此，本病例更适合采用“介入部分栓塞+开颅显微切除+DSA复查”的复合手术治疗策略。术前对大脑后动脉等供血分支进行选择性栓塞，可有效减少畸形血管团血流灌注，降低术中出血风险，同时减少深部供血分支在开颅术中难以暴露、难以控制所带来的手术困难；随后在显微镜下沿畸形血管团边界逐步分离，优先处理供血动脉，保护正常脑组织及重要血管结构，最后处理引流静脉并完整切除病变；最后于术中及时复查DSA可明确病变切除是否彻底。

手术过程

右颞顶开颅血管畸形切除术+动静脉畸形栓塞术。

手术医师：曹勇、吴俊、焦玉明、林慰信、张津豪

一、脑动静脉畸形介入栓塞术

1. 行右侧股动脉Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，将ENVOY Guiding 6F导引导管选入左椎动脉，行左椎动脉正侧位及3D血管造影。

造影示右侧颞顶部血管畸形，后循环供血来自右侧大脑后动脉分支，经浅表静脉引流入右侧横窦，经基底静脉引流入大脑内静脉。

2. 经导引导管送人微导丝＋微导管（Synchro-10+Marathon）工作位路图下超选至左侧大脑后动脉分支，微量路图下超选至畸形巢内。使用DMSO 0.5ml缓慢推注浸润微导管，间断注入EVAL栓塞剂1.0ml，栓塞部分畸形团。

超选右侧大脑后动脉分支，微量造影确认位置

导引导管造影见栓塞剂在分支供血动脉及部分畸形巢内铸型

3. 工作位路图下将微导丝+微导管（Synchro-10+ Marathon）超选至右侧大脑后另一分支，微量路图下超选至畸形巢内。间断注入EVAL栓塞剂1.0ml，栓塞畸形团。

超选大脑后另一分支，微量造影确认微导管位置

栓塞剂栓塞部分畸形巢，逆向进入供血动脉内并沿途栓塞畸形巢供血支，直至接近主干

4. 经导引导管行左侧椎动脉正侧位复查造影，见畸形巢部分栓塞。

二、脑动静脉畸形切除术

取右颞枕马蹄切口，放射状剪开硬脑膜并悬吊，左右颞皮层表面见血管畸形及粗大静脉

显微镜下探查并以动脉瘤夹夹闭供血动脉

阻断供血后沿病灶边缘，分离病灶上界

分离前界

继续分离，其间以2枚动脉瘤夹夹闭供血动脉

分离病灶后上界

继续向深部分离，使用动脉瘤夹夹闭供血动脉并离断

分离后界

分离后下界，使用动脉瘤夹夹闭供血动脉并离断

沿畸形巢边缘向深部分离

分离病灶深部

继续分离

分离病灶下界面可见栓塞剂

烧闭切断栓塞动脉，彻底分离畸形巢并取出，大小约5*4*4cm

术区彻底止血

三、复查造影

造影结果示前后循环均未见动静脉畸形显影

临床预后

患者手术顺利，病情稳定，恢复可，术后7天出院。

专家简介

曹勇教授

首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心，首都医科大学附属北京天坛医院脑血管病1病区，主任医师，教授，博士生导师

北京天坛医院神经外科学中心副主任兼脑血管病外科1病区主任，长期从事神经外科脑血管疾病诊疗工作，在脑血管疾病精准手术治疗、复合手术治疗复杂脑血管病、脑血管疾病精准医学基础研究等方面做出突出贡献：创建基于个体化脑功能保护的脑血管疾病精准外科治疗体系，保护大脑重要功能，预防严重并发症；建立显微外科手术与血管内介入治疗相融合的神外复合手术平台，创建复合手术治疗复杂性脑血管病的新模式，降低了复杂性脑血管疾病手术致残率和死亡率，达到国内领先、国际先进的治疗水平；在国际上率先开展脑血管外科疾病多组学基础研究，探索和发现脑血管疾病新的致病机制，为精准治疗脑血管病提供候选靶向药物

目前兼任中国卒中学会复合介入神经外科分会主任委员、首都医科大学脑重大疾病研究院副院长

先后承担国家“十三五”、“十四五”重点研发计划，国家自然科学基金等十余项科研课题。近五年，以最后通讯作者于Circulation Research、Neurology、AJHG、Angiogenesis等高水平期刊发表SCI论文30篇，封面论文2篇。获自主知识产权8项，临床转化3项

2019年荣获人民日报社、人民网、健康时报主办第三届国之名医·优秀风范荣誉称号。以第一完成人获教育部2022年度高等学校科学研究优秀成果奖（科学技术）一等奖，入选北京市科委科技新星计划、北京市医管局登峰人才计划和北京学者