【华西“术中神探”案例系列】第一期｜从“预测”走向“预防”：多模式IONM引导下的一例髓内肿瘤切除手术

编者按：

“预防截瘫的发生，远胜于对其进行治疗。”在髓内肿瘤（ISCT）手术中，脊髓解剖空间狭窄、功能高度集中，任何微小的机械性或缺血性损伤均可能引发严重的神经功能损害。作为神经电生理监测从业者，我们的职责已由被动的“损伤预测”向主动的“损伤预防”转变。

本病例的核心价值在于展示ISCT手术中多模式术中神经电生理监测（IONM）的分级报警与干预方法：通过整合后索功能（SEP）、轴突兴奋性（跨节段肌电放电SEDs）、突触传递（mMEP）及传导束完整性（D波）等多模式监测指标，建立由“黄灯”至“红灯”的渐进式分级报警体系。借助D波的相对稳定性，有效抵消了mMEP消失所带来的负面预判，从而协助术者在“最大化肿瘤切除”与“神经功能保护”之间寻求客观平衡，推动手术决策模式由经验主导真正转向生理反馈驱动。

一

病例简介

49岁中年男性，以“颈部疼痛伴左上肢乏力、感觉异常10+天”入院。神经系统查体：左上肢肌力3-4级，肌张力正常；感觉及反射均正常，病理征未引出；Mccomick分级II级。MRI提示：C2-5椎体平面脊髓占位，室管膜瘤？伴脊髓空洞（图1）

图1 术前脊髓MRI：C2–C5脊髓内可见一大小约1.7 cm×4.3cm的占位，为等T1、等T2信号影，内部杂有少许长T2信号；增强扫描示病灶呈轻度不均匀强化，边界欠清。病灶致局部脊髓受压移位，并伴发继发性脊髓空洞

二

术中IONM监测引导手术

建立IONM基线

多模式监测方案：四肢SEP、四肢mMEP、D-波。mMEP监测常规覆盖双侧大小鱼际肌（APB—ADM）、肱桡肌（BR）、胫前肌（TA）及𧿹展肌（AH），并根据该患者病变位置增设了三角肌（Delt）（C5）。

麻醉方案：全静脉麻醉（TIVA），TOF≧75%。

基线：虽患者术前四肢没有显著深浅感觉障碍，本例初始基线显示右下肢SEP未记录到（图2黑框）。

图2 术中四肢SEP诱发电位基线及术中变化，右下肢SEP基线未记录到（黑框），手术结束时，左下肢SEP逐渐下降至基线75%（红框）

【要点提示】

对于高危脊柱手术，应在麻醉后、摆放体位前即记录初始基线，以排除摆放体位过程中因脊髓过伸、过屈或压迫导致的脊髓损伤。

定位引导与脊髓切开

行后正中直切口，在完成椎板切开并于硬膜外/下放置用于记录D波的电极（图3）记录其基线，然后切开硬膜。术中结合解剖标志与直接后索定位技术（DDCM），通过位相倒置定位后正中线（图4）。同时，鉴于右下肢SEP基线缺失提示右侧后索功能受损，定位后选择偏右侧入路进入，以最大程度保护残留功能。

图3 D波放置示意图

图4 利用SEP位相倒置技术（C3-C4通道）定位脊髓后正中线

【要点提示】

（1）建立D波基线时，需采用超阈值刺激以确保皮质脊髓束纤维的最大化募集，从而获取其最大基线值。（2）D波在T10节段以下难以记录，由于皮质脊髓束纤维随节段下移逐渐减少且结构趋于分散，导致电信号无法产生有效的空间募集。（3）若术中远端记录不到信号，可考虑将电极移至病变头端进行采集。若近、远端信号均缺失，通常提示技术问题；此外，可尝试将电极置于硬膜下记录以提高信号信噪比。

肿瘤切除过程中的连续多模态监测

行连续SEP监测、D波监测和自发肌电图监测。本病例在切除肿瘤过程中，左下肢SEP波幅逐渐下降（图2红框），而D波保持稳定。期间自发肌电图监测示跨节段性肌电放电（SEDs：术区节段以下≧2个肌节观察到的爆发性放电，非预期的机械或热力刺激导致的椎管内轴突去极化）（图5）。出现任何SEP、D波变化或SEDs则立刻高频记录mMEP，实时评估运动功能状态。

图5 自发肌电图（sEMG）监测：双侧𧿹展肌（AH）可见跨节段性肌电放电（SED）

【要点提示】

记录mMEP可能会造成体动，无法连续监测，若发现术中mMEP显著下降（图7），监测团队应立即启动非手术干预原因排查：首先通过核查电极阻抗及设备接地情况排除技术故障；随后对照非手术侧或非高危区域导联信号变化，以及TOF评估肌松情况以及与麻醉医生实时沟通，排除麻醉和血压、体温等系统性因素。

关键步骤的预警处理与TIP方案

在切除靠近脊髓腹侧、粘连紧密的最后部分肿瘤组织时，监测示SEDs爆发，随后左下肢mMEP波幅显著降低，继而双下肢mMEP完全消失（图6A，图7）。此时D波波幅稳定，提示下行传导束的解剖完整性尚存。术中立即采取TIP干预方案：暂停手术（Time）、温盐水灌洗术区（Irrigation）并提升平均动脉压（Pressure）至80mmHg以上。虽经干预mMEP未在术中即刻恢复，但基于D波稳定（图7）这一关键预后指标，术者决定按计划完成肿瘤切除（图6B）。

图6A 术中显微镜视野：正在进行肿瘤头端减瘤操作 [此时mMEP监测出现波幅显著下降（图7红框）]

图6B 术中显微镜视野：肿瘤全切（此时，尽管术中mMEP出现明显波动或下降，但D-wave全程保持稳定（图7））

图7 术中mMEP监测（M1：L-Delt；M2：L-BR；M3：L-APB-ADM；M4：L-TA；M5：L-AH；M6：R-Delt；M7：R-BR；M8：R-APB-ADM；M9：R-TA；M10：R-AH）基线及变化图。减瘤过程中，双下肢mMEP波幅保持稳定，最后在切除靠近脊髓腹侧所剩的一点肿瘤时，由于肿瘤与脊髓粘连紧密，出现左下肢mMEP波幅显著降低，但D波波幅稳定，立刻向外科医生报警，予以暂停手术、灌洗、升压（TIP原则）等干预措施，继续减瘤，最终双下肢mMEP完全消失，但D波波幅全程保持稳定

三

术毕功能预测与术后功能评估

根据术中IONM监测结果预测患者运动功能：术毕mMEP消失但D波保留，预测患者术后早期会出现双下肢一过性截瘫（暂时性瘫痪），但因皮质脊髓束轴突完整，长期预后良好。感觉功能：结合术前右下肢SEP缺失及术中SEP报警情况，预测患者术后存在明显的深感觉障碍。术后功能评估：术后第1天双下肢肌力下降（1级），伴有深感觉障碍；术后第2天双下肢肌力升到三级。图8为术后1天和3月复查的MRI，肿瘤全切。

图8 术后第1天和术后3月MRI示肿瘤全切

四

总　结

脊髓解剖结构与术中神经电生理监测模式对应图见图9。

图9 脊髓横截面解剖与多模态神经监测模式对应图

SEP定位/监测引导下的个体化手术入路：

ISCT手术入路的选择应基于解剖结构与后索定位。本病例通过右下肢SEP基线缺失以及后索定位，选择偏右侧入路，在避开残留传导束的同时，最大程度降低了对后索内侧通路的干扰。尽管SEP波幅下降不是手术停止的标准，但尽量保护患者后索功能能提高术后感觉运动整合功能。

运动功能的分级报警流程（SEDs-mMEP-D波）：

本病例充分体现了多模式监测在轴突、突触、及传导束三个层面的协同评估和分步报警：早期激惹（轴突层面）：SEDs能敏锐探测轴突层面的机械性激惹，其出现往往先于mMEP波幅变化，提示手术操作已触及功能边界，需高度警惕。“黄灯”报警（突触层面）：当mMEP波幅显著降低（波幅降低>50-80%），但D波>50%基线，提示干扰脊髓背景易化系统，术后多出现一过性运动功能废损。须立即执行TIP方案。“红灯”报警（传导束层面）：若mMEP消失且D波<50%基线，预示皮质脊髓束（CST）解剖完整性受损，术后发生永久性截瘫的风险极高。干预策略：必须立即中止危险操作，执行TIP。

D波在髓内手术决策中的核心地位：

D波非突触传导的特性使其不受麻醉影响，是评估CST完整性的“金标准”。ISCT手术中“高敏感性（mMEP）与高特异性（D波）”的联合应用，D波波幅的全程稳定有效抵消了mMEP消失带来的负面预判，为实现肿瘤全切划定了科学的安全边界。

多学科协作与“干预性”监测：

IONM的成功在于多学科团队的紧密合作。麻醉团队通过TIVA方案、TOF肌松监测及血压维持，为维持脊髓灌注和信号采集提供高信噪比环境。本病例表明，IONM不应仅被视为术后功能的“诊断工具”，而更应作为术中实时引导手术策略调整的“干预手段”。高效的闭环沟通是确保报警信号转化为有效临床决策、最终实现神经功能保护的关键。

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