病例展播
患者：男性，66岁。
主诉：左侧肢体无力2.5小时。
现病史：患者晨起6点半去卫生间时活动正常，再次躺下休息；7点起床时发现左侧肢体活动障碍，进行性加重，出现言语不清，口角歪斜，神志模糊。后于8点半就诊我院急诊科，启动绿色通道，完善头颅CT：脑萎缩（排除脑出血）；心电图：窦性心律，大致正常心电图。充分沟通病情后入住我科。
既往史：既往体健，否认高血压、心脏病史、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病等特殊病史。无长期药物服用病史。吸烟史约45年，平均20支/日，未戒烟；有饮酒史。
神经系统查体：GCS评分14分，NIHSS评分14分（意识水平1分+凝视2分+面瘫2分+语言1分+构音1分+左上肢运动4分+左下肢3分）。神志呈嗜睡状，构音障碍，可回答姓名年龄。高级认知功能查体不配合。呼叫睁眼，双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射灵敏。左侧鼻唇沟浅，左侧口角低，伸舌左偏。左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。共济运动不合作。颜面部、躯干及四肢深浅感觉欠配合。四肢腱反射对称引出无增减。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
诊断&治疗策略
➢ 初步诊断
急性脑梗死（右侧大脑半球，大动脉粥样硬化型？）
➢ 定位&定性
定位：右侧大脑半球；
定性：缺血性脑血管病。
➢ 治疗方案
因入科时距发病2.5小时，NIHSS评分为14分，符合静脉rt-PA溶栓标准，查对未见溶栓禁忌症，向患者家属谈明情况，征得书面同意后行静脉rt-PA溶栓治疗，0.9mg/kg标准静脉溶栓方案。
患者症状典型，神志嗜睡，构音障碍，双眼向右侧凝视，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，左侧巴氏征阳性。多考虑为右侧前循环脑血管病变，拟静脉溶栓后直接桥接血管内介入治疗，向患者家属谈明情况，拟征得书面同意后急诊行全脑血管造影备血管内治疗。
脑血管造影
1.右侧大脑中动脉闭塞；2.右侧颈总动脉末端重度狭窄。
6F 088长鞘
5F 125cm 银蛇®颅内支持导管
5.0mm 保护伞
0.014" 微导丝
0.021" 微导管
4.0*20mm 支架
4.0*30mm 白驹®颅内球囊扩张导管
9-7*40 颈动脉支架
5.0mm保护伞
0.014" 微导丝、 0.021" 微导管
4.0*20mm支架
4.0*30mm 白驹®颅内球囊扩张导管
9-7*40颈动脉支架
1.适度控制血压平稳，稳定收缩压在140mmHg左右，避免过度增高或过低波动；
2.抗血小板治疗：替罗非班（欣维宁）5ml/h；
3.适度镇静镇痛：右美托咪定组液（2ml+48ml NS） 1~3ml/h，控制RASS -2~0分，避免过度躁动；
4.改善微循环、强化降脂、神经保护治疗、稳定内环境等治疗；
5.术后4小时复查头颅CT。
➢ 术后影像
术后4h
术后19h
➢ 术后患者状态
GCS评分15分，NIHSS评分8分（面瘫2分+构音1分+左上肢运动3分+左下肢2分），神志清醒，言语流利，问答切题，轻度构音障碍。自主睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射灵敏，无明显凝视。左侧鼻唇沟浅，左侧口角低，伸舌偏左。左上肢肌力近2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
➢ 术后治疗
安排床旁康复锻炼治疗，颈部血管超声、头颅磁共振复查等。
超声检查
影像检查
分析原因
1.主要考虑：术后抗血小板聚集治疗不足。因为术前足量rt-PA静脉溶栓及急性期颈动脉支架置入术，为取栓术后脑出血转化的潜在高危因素；再加上术后头颅CT提示脑梗死区的高密度影，不能完全除外出血可能，因此术后初始仅使用：替罗非班（欣维宁）5ml/h；而患者体重70kg，显然不够足量抗血小板聚集，导致逐步血栓形成并堆积阻断血流。
2.次要考虑：不排除闭环颈动脉支架在血管狭窄邻近部位轻微贴壁不良，诱发血栓形成。
治疗方案抉择
① 积极急诊血管闭塞开通：
1.右侧大脑半球代偿性供血，血流量不足，短期康复不利；
2.远期长时间相对缺血，卒中复发风险高，且治疗难度大；
3.现在不尝试争取开通，后期没机会，牺牲一支主供血动脉，实为可惜……
② 保守治疗：
1.术后患者病情稳定，最佳药物治疗下恢复尚可；
2.手术风险不能忽视，反而加重病情可能？
3.额外产生费用的经济负担不能忽视
6F 088长鞘
微导丝、微导管
6.0*30mm支架
火鸟支架
1.适度控制血压平稳，避免过度增高（＜180mmHg）或过低波动；
2.抗血小板治疗：替罗非班（欣维宁）12ml/h（0.15ug/kg·min）;
3. 改善微循环、强化降脂、神经保护治疗、稳定内环境等治疗；
4.术后复查颈部血管超声等检查。
GCS评分15分，NIHSS评分8分（面瘫2分+构音1分+左上肢运动3分+左下肢2分）。神志清醒，言语流利，问答切题，轻度构音障碍。自主睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射灵敏，无明显凝视。左侧鼻唇沟浅，左侧口角低，伸舌偏左。左上肢肌力近2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
超声检查
影像检查
术后2个半月患者状态：GCS评分15分，mRS 3分；NIHSS评分5分（面瘫1分+左上肢运动3分+左下肢1分）。神志清，言语流利，问答切题，自主睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光反射灵敏，无明显凝视。轻微左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力2级，远端1级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
病例小结
抗血小板方案：
回顾各个指南、共识，以及相关临床研究、回顾性分析等文献，针对围手术期应用替罗非班的建议：可能是安全的，筛选后0.1ug/kg·min；也可能增加颅内出血概率。目前无统一意见，仍需高质量证据提供更好的推荐。
非急性闭塞开通策略思考：
如火如荼，“章无定法”；有“钢铁血管”打法、有分期而治，重点突破法。血流维持稳定，血栓或血管塌陷性病变，不妨“让子弹飞一会”。
术者简介
马文龙
西安交通大学第一附属医院
神经内科，主治医师，外科学硕士
专业方向为脑、脊髓血管病的神经介入诊治
陕西省保健学会脑疾病防治专业委员会委员
陕西省国际医学交流促进会神经介入专委会委员
陕西省中西医结合卒中青委会委员等
发表中英文学术论文数篇
目前担任LATE-MT、VISTA等多项临床研究执行者
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