颈动脉蹼已被越来越多研究证实是青壮年隐源性卒中的重要病因；但因其影像学表现隐匿、临床症状不典型，临床漏诊率仍然居高不下。未经干预的颈动脉蹼，即便接受规范药物治疗，同侧缺血性卒中复发率依旧很高。

患者为44岁男性，有吸烟史、甲状腺功能减退病史，且多次发生右侧大脑中动脉缺血事件，转诊至本院综合卒中中心就诊。患者首次神经血管事件发生于5年前，当时出现一过性左侧肢体麻木，被诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）。头颅平扫CT未见急性缺血病灶，未完善头颅MRI及血管影像学检查。出院后予每日阿司匹林81 mg、阿托伐他汀80 mg口服维持治疗。

3年后，患者再次出现左侧面部及上肢麻木等相似症状。头颅平扫CT提示右侧颞叶急性脑梗死，伴右侧大脑半球陈旧性分水岭梗死。CTA可见颈内动脉近端颈动脉球部后壁附着一枚腔内血栓，大小约3.5×2.5×4 mm（图1A、1B）。由于该基础病灶相较于典型颈动脉蹼，形态更厚、缺乏特征性隔板样外观，临床鉴别诊断更倾向局限性颈动脉夹层或动脉粥样硬化斑块，未首先考虑颈动脉蹼。影像上未见夹层典型伴随征象，如壁内血肿、双腔征。即便如此，该病灶仍被判定为非颈动脉蹼病变；患者无遗留神经功能缺损，再次以单用阿司匹林方案出院。

图1：患者第二次缺血发作时的轴位（A）、矢状位（B）CTA，可见颈段颈内动脉后壁附着管腔内血栓（箭头）。患者第四次缺血发作时的轴位（C）、矢状位（D）CTA，右侧颈内动脉未见明确病灶，右侧颈动脉球部附近也未见隔板样充盈缺损。

一年后，患者因症状再次发作就诊于外院。CTA显示右侧颈段颈内动脉通畅，但右侧大脑中动脉M1段闭塞。患者接受静脉溶栓治疗，随后行机械取栓术，血管再通达到脑梗死溶栓分级2b级；术后予以阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗出院。患者仅遗留轻度左侧鼻唇沟变浅的神经功能缺损。本次就诊的DSA影像仅涵盖颅内循环及颈动脉分叉以远的颈段颈内动脉，现有影像层面未能显示颈动脉球部，因此无法通过此次首次DSA回顾评估是否存在颈动脉蹼。

此后患者发生第四次缺血事件，表现为左上肢无力，影像学提示右侧大脑中动脉M2上支完全闭塞。此次CT血管成像再次被判读为未见明显异常，右侧颈内动脉无明确病变（图1C、D）。

患者至我院门诊就诊评估时，年轻、反复单侧大脑半球神经血管事件的发病模式，结合既往已确诊的颈内动脉腔内血栓，以及完善全套卒中病因筛查后仍无其他明确诱因（包括本院完成的经胸超声心动图+发泡试验、高凝状态全套筛查、长程心律监测），临床高度怀疑存在非典型颈动脉蹼基础病变。尽管既往CTA均未明确检出颈动脉蹼，但患者反复发生隐源性缺血事件，因此进一步行DSA以明确诊断。同期将患者药物方案规范调整为：阿司匹林单药每日81mg+高强度他汀治疗（阿托伐他汀每日80mg）。DSA检查显示：右侧颈内动脉球部近段后外侧壁可见一处细小、影像表现隐匿的颈动脉蹼（图2A-F）。该颈动脉蹼本身难以辨识，但可见颈内动脉后外侧壁对比剂廓清延迟、局部造影剂淤滞，提示存在可诱发血栓形成的血流动力学紊乱。

经血管神经内科、神经外科、神经介入科多学科会诊讨论后，为实现卒中二级预防，专家组推荐采用颈动脉内膜切除术（CEA），而非单纯药物保守治疗或颈动脉支架置入术（CAS），以避免长期服用双联抗血小板药物（DAPT）。同时患者多年诊断不明，手术可获取标本实现组织病理学确诊。

图2：正位（A-C）及侧位（D-F）DSA可见一处细小、影像隐匿的颈动脉蹼（箭头）。该颈动脉蹼在常规标准投照体位（B、E）下难以辨识；但结合三维重建影像（A、D），以及颈内动脉后外侧壁对比剂廓清延迟、局部造影剂淤滞征象（C、F），足以明确诊断。颈部切口开始前即刻行术中超声，于颈动脉分叉远侧检出附着在颈动脉蹼上的大块血栓（箭头，G）。 行颈动脉切开术后可直视见血栓（H）。清除血栓后，将纤维性颈动脉蹼组织完整整块切除（I）。

本例病例证实，术中超声可检出近期血管造影未能发现、且具有临床意义的颈动脉蹼附壁血栓，充分说明颈动脉蹼相关血栓具有动态演变的特性。提高对非典型颈动脉蹼的识别能力、临床高度可疑时合理选用DSA检查、并采取根治性手术治疗，能够优化这类易被漏诊、可导致反复缺血性卒中的年轻患者的整体预后。