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复发与残留垂体腺瘤（RRPA）再次手术难度大、全切除率低、并发症风险高，目前缺乏精准的术前评估工具。本研究旨在探讨影响RRPA再次手术全切除（GTR）及术后并发症的相关因素，构建一套术前预测GTR的分级评分系统，为临床决策提供参考。

本研究为单中心回顾性队列研究，经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。纳入2022年1月~2025年5月于该院神经外科接受内镜经蝶再次手术的RRPA患者46例。所有患者术前完善垂体激素全套检测，包括皮质醇、促肾上腺皮质激素、甲状腺激素、泌乳素、生长激素等，功能性腺瘤诊断及缓解标准参照既往研究。术前高分辨率CT评估颅底骨质结构，增强MRI评估肿瘤大小、侵袭范围、T2信号强度及有无分隔，由2名高年资神经外科医师独立测量肿瘤体积（椭球体公式：A×B×C/2）。术后7天复查MRI评估切除程度，定义GTR为100%切除、次全切除为90%~99%、部分切除为＜90%；功能性腺瘤GTR需同时满足激素缓解。

根据影像学特点对46个病例分型，并结合文献及临床经验，纳入8项与RRPA切除密切相关的核心因素构建评分系统：既往手术次数、既往放化疗/伽马刀史、既往手术入路、MRI T2信号强度、肿瘤分隔（附图）、鞍上侵袭、斜坡侵袭、Knosp分级。各因素依据对切除难度的影响赋予加权分值，总分越高提示切除难度越大、GTR可能性越低。

Fig.S6 Imaging and intraoperative findings of tumor septation.

(A, B) MRI scans of tumor septation: a hypointense linear structure is visible on T2-weighted MRI (A), which shows enhancement on contrast-enhanced scan (B). (C, D) Intraoperative findings. A fibrous septation separating the residual tumor is identified after partial tumor resection (C); failure to recognize the septation may readily lead to tumor residue. After retracting the tumor septum, abundant tumor tissue is observed within the septum (D).

所有手术由2名具备5年以上内镜经蝶经验的医师完成，均采用内镜经蝶入路，常规制备带蒂鼻黏膜瓣，联合0°、30°内镜操作。鞍上延伸广泛或海绵窦侵袭者采用扩大经蝶或海绵窦入路，术中联合微型多普勒超声辅助定位。术中高流量脑脊液（CSF）漏采用自体阔筋膜填塞、带蒂黏膜瓣覆盖、纤维蛋白胶加固，术后CSF漏予保守治疗（卧床、腰大池引流），保守治疗无效者行修补术。

术后定期随访，监测激素水平及头颅MRI，随访时间4~42个月，平均18个月。采用SPSS 22.0及GraphPad Prism 10.0软件分析数据，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数（百分比）表示；组间比较采用χ²检验、Fisher精确检验及Mann-Whitney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

共纳入46例RRPA患者，其中女性26例（56%）、男性20例（44%），平均年龄51±12岁。首发症状以视力视野缺损（30例，65%）、头痛（27例，59%）为主，末次手术间隔平均7.0±4.9年。肿瘤平均体积7.6±8.7cm³，随访期间无严重不良事件发生。

46例患者中，32例（70%）达到GTR。单因素分析显示，仅Knosp分级在两组间差异显著。

基于肿瘤侵袭范围，将RRPA分为5种类型，各型临床特征及GTR率如下：

鞍内局限型（9例）：肿瘤局限于鞍内，无周围结构侵袭，GTR率100%；

蝶窦-斜坡侵袭型（5例）：侵袭蝶窦及斜坡骨质，GTR率80%；

鞍上侵袭型（9例）：突破鞍膈向上侵袭鞍上池，GTR率67%；

海绵窦侵袭型（12例）：单侧/双侧侵袭海绵窦，GTR率50%；

混合型（11例）：合并多部位侵袭，GTR率64%。

5种类型GTR率差异有统计学意义（P=0.0267），海绵窦侵袭型切除难度最高、GTR率最低。

图1. 5种侵袭类型RRPAs的MRI特点及切除率

（A）鞍内局限型；（B）蝶窦-斜坡侵袭型；（C）鞍上侵袭型；（D）海绵窦侵袭型；（E）混合型；（F）各类型病例数及GTR分布柱状图。

所构建的8项评分指标及赋值标准见图2A，总分范围0~15分。根据约登指数确定最佳截断值为4.5分，临床应用中以≥5分为高风险阈值。

图2. RRPA术前分级评分系统构建及验证

（A）8项评分指标及详细赋值标准；（B）GTR组与非GTR组评分分布对比；（C）评分系统预测GTR的ROC曲线（AUC=0.75）。

结果显示，GTR组平均评分显著低于非GTR组（P=0.0208）；评分≥5分者非GTR比例显著升高，ROC曲线下面积（AUC）为0.75，提示评分系统具有良好的预测效能，敏感度78.57%、特异度71.88%。

46例患者术后均恢复良好，可独立生活。主要并发症包括：术后CSF漏7例（15%），其中4例经腰大池引流治愈、3例需手术修补；垂体功能减退17例（37%），需长期激素替代治疗；短暂尿崩/电解质紊乱6例（13%）、鼻出血3例（7%）、颅内感染3例（7%）、术区血肿2例（4%）。11例功能性腺瘤中9例（82%）实现激素缓解，2例生长激素腺瘤未缓解。危险因素分析显示，术中CSF漏是术后CSF漏的唯一独立危险因素（P=0.0027）。

复发与残留垂体腺瘤因既往手术导致的解剖结构破坏、瘢痕粘连及肿瘤纤维化，再次手术难度显著高于首次手术，临床面临“切除难、并发症高、预后差”的困境。本研究回顾性分析46例RRPA患者的临床资料，证实Knosp分级是影响再次手术GTR的核心因素，同时构建了基于肿瘤侵袭特征的分型及术前评分系统，为RRPA的精准术前评估提供了中国方案。

既往垂体腺瘤分型多针对原发肿瘤，未充分考虑复发残留肿瘤的侵袭特点及瘢痕粘连影响。本研究基于46例RRPA的影像学及术中所见，将其分为5种侵袭类型，不同类型的手术难度、入路选择及预后差异显著。该分型系统贴合RRPA的临床特征，可快速判断手术难度，为术者选择手术入路、评估切除可行性提供直观参考。

目前临床缺乏针对RRPA再次手术的专用量化评估工具，既往研究多单一依赖Knosp分级或肿瘤大小，预测效能有限。本研究整合8项核心临床及影像学因素，构建RRPA术前分级评分系统，全面反映肿瘤切除难度。该评分系统操作简便、无需额外检查，总分≥5分提示GTR率显著降低，手术需谨慎。ROC曲线验证显示AUC达0.75，提示其具有良好的临床预测价值，为RRPA术前风险分层提供客观依据。

术后CSF漏是RRPA再次手术最常见的严重并发症，易引发颅内感染，甚至危及生命。本研究中术后CSF漏发生率15%，与既往文献报道一致，且证实术中CSF漏是术后漏的独立危险因素。复发肿瘤与鞍膈紧密粘连，术中分离时易损伤鞍膈，导致CSF漏；同时既往手术导致的颅底骨质缺损、瘢痕组织血供差，进一步增加修补难度。手术中应轻柔分离肿瘤与鞍膈，避免过度牵拉；一旦发生CSF漏，立即采用“自体粘膜瓣或筋膜+生物补片+纤维蛋白胶”多层修补；术后严格卧床、避免用力咳嗽，必要时行腰大池引流，降低CSF漏发生率。

综上，复发残留垂体腺瘤的再次手术需严格把握指征，Knosp分级是评估切除可行性的核心依据。本研究提出的侵袭分型及术前分级评分系统，贴合RRPA临床特征，可精准预测全切除率、指导个体化手术策略，为国内神经外科医师处理RRPA提供了实用、可靠的临床工具，具有重要的推广应用价值。

本研究针对RRPA开展单中心回顾性分析。基于肿瘤侵袭范围建立5种分型，有效区分手术难度。同时整合8项临床与影像指标构建的术前分级评分系统具有良好预测效能，评分≥5分提示GTR率显著下降，为术前风险分层提供量化工具。术中脑脊液漏是术后脑脊液漏的明确危险因素，需术中精准修补、术后规范管理。本研究提出的分型与评分系统简单实用、贴合临床，可辅助RRPA术前决策、优化手术策略、降低并发症风险，为国内RRPA的规范化诊疗提供了可靠参考。