治疗原则：急诊处理破裂动脉瘤，预防再破裂，保障载瘤动脉通畅，避免脑缺血并发症。

拟施手术名称：支架辅助下前交通动脉瘤栓塞术。

术前准备：完善影像学评估，抗血小板准备，备替罗非班，评估血管路径与狭窄情况。

本病例为前交通动脉瘤破裂所致额叶迟发性、隐匿性血肿，因临床表现不典型、影像学酷似脑肿瘤，如经验不足，极易造成误诊误治，具有重要临床警示价值。结合病史采集、临床特征、影像学特点及诊疗决策全过程，总结分析如下：

一、病史与临床特征的警示意义

1.老年患者症状隐匿，易被低估

本例为70岁老年男性，以渐进性头痛、行走不稳为主要表现，无典型爆裂样头痛、脑膜刺激征、意识障碍及局灶神经功能缺损，且存在抗拒就医、病史陈述不清等情况，显著降低临床对出血性脑血管病的警惕性，易优先归因于肿瘤、慢性脑缺血等疾病。

2.延迟就诊显著增高再破裂风险

从症状出现到入院间隔2周，血肿已进入慢性吸收期，处于动脉瘤再破裂高危时段。额叶非功能区血肿临床表现温和，是导致患者及家属延误就诊、临床首诊偏倚的重要原因。

二、影像学不典型性与误诊风险分析

1.CT/MRI表现高度模拟脑肿瘤

头颅CT示双侧额叶肿块伴出血，MRI呈慢性化血肿、弥散受限、增强不均匀强化，MRS提示NAA下降、Cho升高，符合脑肿瘤伴出血的典型影像学谱，与外院“颅内占位”先入为主判断高度契合，是造成首诊误诊的核心影像学因素。

2.脑血管评估缺失是诊断偏差的关键

仅依赖常规结构成像，未早期完善脑血管成像，无法识别双侧大脑前动脉节段性狭窄、A1发育不良及前交通动脉瘤复合体。对于脑叶出血、无明确高血压/外伤史的“占位性病变”，脑血管评估应作为常规鉴别手段。

3.DSA是确诊的“金标准”

本例经DSA最终明确动脉瘤破裂出血，证实额叶“肿瘤样肿块”为慢性期血肿。提示常规影像学难以区分肿瘤性与血管性出血时，脑血管造影是避免误诊的决定性检查。

三、诊疗决策的科学启示

1.诊断优先级：先排除血管危重症，再定性肿瘤

对于老年脑叶出血/占位伴出血，应遵循“先血管、后肿瘤；先急诊、后择期”原则，将动脉瘤破裂出血置于首位鉴别，避免直接按肿瘤规划手术。

2.治疗策略：以控制再破裂为核心，不追求同期根治所有病变

破裂动脉瘤为致死性急症，治疗目标为即刻栓塞、阻断再破裂风险；双侧大脑前动脉狭窄未同期干预，以药物维持灌注，符合颅内动脉瘤急诊处理指南。

3.介入材料选择与术中风险管控

针对大脑前动脉纤细、扭曲、分叉部病变，Neuroform Atlas支架具有良好通过性与贴壁性，是优选方案；球囊扩张失败后及时终止操作，以替罗非班维持血流，有效降低缺血并发症，体现个体化、安全优先的介入策略。

四、对临床同行的核心警示

1.临床表现不典型≠非血管源性出血

老年、额叶、非功能区动脉瘤破裂可完全无典型SAH表现，仅以慢性头痛、行走不稳就诊，必须纳入动脉瘤鉴别清单。

2.影像学“肿瘤样”征象不能替代脑血管评估

脑叶出血伴占位效应、强化不均、MRS代谢异常，不能直接诊断脑肿瘤，应常规完善MRA/CTA，必要时DSA检查。

3.病史采集需强化细节挖掘

轻微摔倒、短暂头痛加重、间断意识模糊等隐匿线索，是指向动脉瘤破裂的重要依据，不可因无典型“爆炸样头痛”、明确外伤/高血压史而忽略。

4.首诊偏倚是误诊主要诱因

避免被外院影像报告先入为主主导诊断，建立“结构影像+血管影像”双评估流程，可显著降低动脉瘤破裂误诊率。

5.早诊早治是改善预后关键

颅内动脉瘤首次破裂死亡率30%–52%，再破裂高达60%–90%，隐匿性破裂动脉瘤更需快速识别、急诊干预。

主治医师

2011年本科毕业于温州医科大学，2014年获硕士研究生学位，一直从事神经外科临床工作

2021年在上海大学转化医学研究院进修脑血管病基础研究；擅长脑血管病的介入诊治，并熟练掌握脑出血、颅脑外伤及脑肿瘤等神经外科疾病的治疗及手术

神经外科副主任，主任医师

中国卒中学会脑血管病诊治分会青年委员；浙江省抗癌协会神经肿瘤专业委员会青年委员会委员；中国肿瘤防治联盟浙江神经肿瘤联盟委员；浙江省数理医学会脑血管病精准诊疗分会委员；浙江省医学会神经外科科学分会小儿神经外科学组组员。2014年由省厅公派往德国卡塞尔医院进修脑肿瘤显微神经外科手术

擅长：脑血管病介入诊治，颅内动脉瘤的栓塞治疗，急性脑卒中取栓治疗，脑出血、脑肿瘤手术、三叉神经痛微球囊减压等