1.术前评估：行CTA明确动脉瘤形态、PICA走行、静脉窦、导静脉及需磨除的骨性结构。必要时行DSA以显示穿支动脉。MRI有助于观察低位颅神经及其毗邻关系。

2.体位与准备：患者取侧卧位，躯干抬高20-30°，头部向对侧旋转10-20°，使术区位于最高点。轻压同侧肩部以获得下方操作空间，避免过度牵拉致臂丛麻痹。对于未破裂动脉瘤，术前2天开始口服阿司匹林100 mg/日。使用多普勒超声标记枕动脉（OA）走行。

3.皮肤切口与OA显露：采用耳后反L形切口，延伸至乳突尖与枕骨中线距离的3/5处，皮瓣包含星点。术中多普勒确定OA与切口交点，优先从此点切开，识别并保留OA完整性，避免提前切断以防血栓形成。在筋膜下平面剥离皮瓣，避免使用头皮夹，采用牵引止血法以减少术后伤口并发症。

图2：切口起自耳后区域，包含星点，止于乳突尖至枕部中线距离的3/5位置。五分线：乳突尖至枕部中线的距离；虚线：乳突；★：星点。

4.肌层处理与OA游离：OA位于斜方肌和头夹肌深面。采用H形枕肌群切口线，从肌表面钝性分离OA（如使用持针器），保护动脉并切开表层肌肉，安全游离OA至乳突深面入口；可采用Z形肌瓣翻转，实现肌群整体游离，便于关颅时复位，减少术后肌肉萎缩。

图3：依据枕动脉走行设计的枕部肌群H形切口线。

5.骨窗设计与开颅：保持OA血供，将枕部肌群自枕骨剥离并向后翻转；沿乙状窦做2个骨孔开颅，磨除乙状窦上方颅骨内板，暴露约1/2窦壁，获得斜坡中线方向充足显露。早期开放枕骨大孔，有助于解剖定位并便于旁路操作。向中线方向扩大枕骨大孔开口，为OA-PICA搭桥提供操作空间。

6.椎动脉识别：术中多普勒辅助识别颅外段VA。仔细处理V3段周围静脉丛，获得VA近端控制，防范术中动脉瘤破裂。

7.经髁入路：自开放的枕骨大孔向前磨除髁部，下方以舌下神经管为深度界限，上方将颈静脉结节磨至与舌下神经管同深度，获得脑干中线可靠视野，完成标准经髁入路。自延髓侧切开硬膜，开放小脑延髓池释放脑脊液，降低张力，实现安全硬膜切开。

8.OA-PICA搭桥：选择PICA尾袢作为受体。仅在搭桥前一刻切断OA，以最大限度减少血栓风险。

9.孤立动脉瘤：搭桥完成后，进一步分离蛛网膜，充分暴露动脉瘤。在确认穿支动脉位置后，夹闭VA近端、远端及PICA起始部，孤立动脉瘤。

10.关颅：采用宽间距皮下缝合法预防伤口缺血性并发症，皮钉关闭皮肤消灭死腔。为预防脑脊液漏，硬膜内放置可吸收人工硬膜并喷涂纤维蛋白胶，硬膜外再覆以人工硬膜补片，并用骨瓣固定以抵抗脑脊液搏动。

11.术后处理：术后抬高床头30°至患者下床活动，预防静脉出血。术后第1天常规头颅CT无异常者，鼓励早期下床活动。无并发症情况下，阿司匹林至少维持1个月。

图4：a.术前头颅平扫CT。b.术后1年头颅平扫CT，显示皮肤与肌肉层厚度得以保留，无明显萎缩。