术后随访

图7

图8

图9 Vaso CT显示闭塞处残余狭窄

二次术后5月复查造影显示动脉瘤体积明显缩小，支架内血流通畅，残余狭窄较前改善。

图11

当医生认识到支架辅助比单纯栓塞有更高的愈合率后，支架的作用便不再只是辅助弹簧圈成形，为了更好的覆盖瘤颈，金属覆盖率（metal coverage proportion，MCP）成为支架设计者追逐的目标，由柔软的镍钛金属丝交织而成的“编织支架（braided stent，BS）”MCP可达到15%左右，成为“时代宠儿”，尽管如此，编织支架仍然是“支架”，仍然是弹簧圈的“助手”。MCP增高的副作用是血栓事件的增多，设计者们也发现与其一味追求MCP不如追求网孔密度（Porosity），同样可以达到减少瘤内血流的目的，由此支架网丝越来越细，网孔越来越多，“密网支架”也应运而生。直到研究发现，只要网孔足够密集，无需填塞弹簧圈也可以治愈动脉瘤，支架与弹簧圈的关系发生了逆转，从“助手”变为了“主力”。手术方式的革新也催生出密网支架的本质之名——血流导向装置（flow diverter，FD），至此实至名归。

由这段简史我们可以看出，BS是FD的“前身”，从MCP指标来看，BS可达到15%左右，而FD在30%左右，单从数字结果看，双层BS的MCP与FD相似。既往的一些病例报道也显示，对一些无法栓塞的微小动脉瘤，单纯植入BS也可有达到有效的治疗目的；体外的血流动力学研究也显示BS具有与FD相似的导流作用，即便逊于FD，但“兄弟齐心，其利断金”，两层BS应该差不多够用了。但事实并非如此，从孔隙数量来看，二者差了10倍之多，由此带来的导向作用差异是悬殊的。

从本例第二次手术过程来看，高速的血流甚至将两层LEO支架的网孔冲散了，导致泥鳅导丝可以轻易穿过支架，兄弟虽多，能打的却没有。第一次手术失败的原因：由于BS没有起到有效的导流作用，仍有大量血流进入瘤腔，支架内外腔之间没有形成压力差，导致支架腔内出现内外血流碰撞（红黄虚线箭头），局部出现慢血流，形成血栓机化，引起狭窄，二次手术证实其尚未闭塞。

关于二次手术，由于无法得知支架内血流不畅的具体原因，手术应做好最困难的准备：未避免再通后血栓逃逸，应使用BGC阻断前向血流，抽吸导管回抽确认无血栓成分；导丝通过狭窄段时应多角度透视确保位于支架腔内；由于之前支架的干扰，FD释放过程应仔细观察其打开情况，情况不明时应多次造影或者使用VasoCT等手段确认；本例选用的Yonflow可完全推送出释放导管，再经体外解脱装置操作解脱，解脱前可以完全回收至导管鞘内，并可以再次使用，为术者增加了可回旋的余地。