Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
颅骨成形术后弥漫性脑肿胀（MBSC）是一种罕见但致死率极高的并发症，以颅腔重建术后发生脑水肿为特征。现有证据表明，MBSC多见于慢性颅内低压患者，且常发生于去骨瓣减压术（DC）后合并重度凹陷皮瓣综合征（SSF）的病例中。
患者为42岁男性，既往有金黄色葡萄球菌所致L5–S1骨髓炎病史，并发感染性心内膜炎与反复菌血症；后进展为弥散性血管内凝血，并出现多灶性颅内出血，包括双侧脑实质出血并破入脑室、双侧硬膜下血肿及蛛网膜下腔出血（图1A）。患者入院当日因难治性颅内高压接受去骨瓣减压术（图1B）。急性期病情好转后，其神经功能显著改善，可间断遵嘱动作；首次住院3周后转至长期护理机构。在长期护理期间，患者临床症状持续改善，可进行社交性微笑，右侧肢体能迅速遵嘱活动，左侧手指及足趾亦可按指令活动。
图1：A：轴位CT示多腔隙颅内出血。B：轴位CT示首次出血后行单侧去骨瓣减压术。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前评估：去骨瓣减压术后5个月，患者返院接受定制PEEK植入体择期颅骨成形术。术前评估提示重度凹陷皮瓣综合征；术前约1周头颅CT显示，颅骨缺损区头皮及软组织明显塌陷，伴中线移位约15 mm（图2）。术前数日患者出现呕吐，提示可能存在颅内动力学改变或全身性疾病进展，但术前影像学稳定，未发现急性颅内病变。
图2：轴位CT示SSF，伴15 mm中线移位。
2.颅骨成形术：手术顺利实施，术中确认PEEK植入体大小匹配。术中轻微硬膜破损，已通过直接拉拢缝合+硬膜补片覆盖完成修补。因骨瓣存在穿孔，术中放置帽状腱膜下引流管。
3.术后监测：术后患者转入麻醉恢复室，术后1小时内突发全面强直阵挛发作，立即急诊行头颅CT检查，提示弥漫性幕上脑水肿及小脑水肿，考虑为恶性全脑病变，同时合并新发右侧顶叶皮质区8 mL脑实质内出血（图3）。鉴于该顶叶血肿位置表浅、体积小，且影像学未见明显占位效应，不认为是颅内压升高的主要原因。
4.紧急抢救：患者神经功能进行性恶化，左侧瞳孔对光反射消失，立即启动强力脑复苏，给予渗透治疗（23.4%高渗盐水+甘露醇）及过度通气。患者随即发生心肺骤停，经约6分钟心肺复苏后恢复自主循环。紧急再次送入手术室，行急诊去骨瓣减压，取出PEEK植入体并清除顶叶小血肿。减压术后复查影像学显示，植入体与右侧顶叶血肿已成功清除，但弥漫性脑水肿进一步加重，脑组织从半侧颅骨缺损区膨出（图4）。CT血管造影示Willis环血管普遍纤细，符合重度脑水肿所致低灌注表现。CT静脉造影用于评估静脉回流障碍，未见硬膜静脉窦血栓形成。
图3：A：轴位CT示PEEK植入体颅骨成形术后弥漫性脑水肿。B：轴位CT示取出PEEK植入体并清除右侧顶叶血肿后，颅骨成形术后数小时内脑水肿进一步加重。
图4：减压术后5天轴位CT示，重度缺氧性脑损伤，灰白质分界消失。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
转入神经重症监护室后，神经系统查体极差，格拉斯哥昏迷评分为3T，但在呼吸机支持下仍保留自主呼吸触发。头颅MRI检查证实为弥漫性缺氧性脑损伤，合并明显小脑扁桃体下疝、双侧钩回疝，以及右侧大脑半球经颅骨缺损处膨出。住院期间患者神经功能持续严重受损，无明显改善；复查影像学提示缺氧性损伤进一步加重，灰白质分界消失。遵从家属意愿，患者转至长期护理机构。
从临床实践角度来看，对于重度凹陷皮瓣综合征患者，医护人员在术后即刻阶段必须对MBSC保持高度警惕。本文提出的MBSC早期识别与急救流程（图5）明确了：术前风险分层（合并或不合并中线移位的重度SSF）、术后加强监护的升级标准、基于触发事件的快速干预方案。颅骨成形术后若出现突发癫痫、瞳孔改变或意识状态下降，应立即行急诊影像学检查，并考虑紧急再次减压。鉴于该病可能引发灾难性结局，在对高危患者进行知情同意告知时，必须明确提及MBSC风险：尽管发生率低，但术后仍可能出现快速进展的恶性脑肿胀，并导致死亡或严重残疾。
图5：颅骨成形术后MBSC早期识别与急救处理流程图。
REF：Walker A, Feldman M, Alvarado-Dyer R. Massive brain swelling after cranioplasty in the setting of severe sunken flap syndrome: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2026;11(15): e CASE2659. doi:10.3171/CASE2659
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