【慧神介随光见】OCT指导颈内动脉重度狭窄一例

本期病例

病史简介

患者：男性，56岁。

主诉：发现右侧颈内动脉重度狭窄1月余；患者1月前因右基底节区急性脑梗死，于当地医院静脉溶栓治疗后住院治疗，明确诊断为右侧基底节脑梗死、右侧颈内动脉C1段重度狭窄，住院期间给予阿司匹林肠溶片100mg、氯吡格雷75mg、阿托伐他汀20mg抗栓及神经保护等治疗，出院时左侧肢体肌力恢复至4级，言语稍有含糊，自觉反应较前稍有迟缓，时有头晕不适，本次为行右侧颈内动脉狭窄介入治疗收住入院。

既往史：高血压病史，常规口服硝苯地平缓释片血压控制良好、鼻咽癌个人史。

查体：神志清楚，对答切题，计算、定向、记忆均无异常，口齿稍欠流利，伸舌轻度左偏，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧面部及肢体针刺觉减退，肌张力左侧稍高，右侧如常，病理征左侧（+）右侧（-）。NIHSS 4分，mRS 1分。

术前影像

MRI：右侧额颞叶、基底节慢性梗塞灶，部分趋向软化。

SWI序列：未见明显异常。

CTP：右侧额叶、顶叶、颞叶、基底核、枕叶血流灌注异常，全脑核心梗死区体积为0ml，Tmax>4s:211ml，Tmax>6s:18.9ml。

DSA：右侧颈内动脉C1重度狭窄，左侧椎动脉闭塞。

初步诊断

1.右侧颈内动脉C1段重度狭窄；

2.脑梗死恢复期；

3.高血压病3级（极高危）；

4.鼻咽癌肿瘤个人史。

手术策略

局麻下行右侧颈内动脉C1段狭窄介入成形术，术前拟行OCT检查明确病变段血管管壁、局部血栓、钙化等情况，判断是否需要先行球囊扩张。

术前准备

1.血栓弹力图：阿司匹林90%，氯吡格雷37%

2.拜阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid，连续服用一周

3.阿托伐他汀20mg qn

手术器械

一次性使用血管内成像导管（OCT）：LumenPilot^®F2导管

瑛泰 LonAccess^®长鞘

璞慧捕影^®栓塞保护器

颈动脉支架

外周球囊

MPA多功能导管、导丝等

手术过程

瑛泰 LonAccess^®长鞘置入颈总动脉建立通路，保护伞到位（术前肝素化4500u）：

璞慧捕影^®栓塞保护器到位，在C1段远端释放。

OCT导管到位：

OCT导管顺着璞慧捕影^®栓塞保护器导丝到位，回撤采集腔内影像：

OCT术前分析：

OCT可自动计算出最狭窄直径和狭窄率数据，通过测量最狭窄段平均直径为1.09mm，狭窄率≥80%。

C1起始有DSA上未发现的脂质斑块引起的多处斑块破溃，一旦血栓形成极易堵塞狭窄处的管腔。

释放支架：

通过OCT发现狭窄处有大量脂质斑块，且为易损斑块。考虑到安全性，所以选择先释放支架，再进行球囊后扩张。

球囊支架内后扩张：

OCT支架成形术后即刻分析：

OCT采集术后即刻影像。

最狭窄段的血管直径改善到3.31mm。

最终术后造影：

术后24h头颅CT：

心得体会

OCT实现斑块性质可视化，特别是对易损斑块的识别，可以在术中调整手术策略。

OCT成像导管可清晰显示斑块成分，并能敏感检测纤维帽是否完整和是否存在破裂风险，为临床干预策略提供关键依据，例如本案例最狭窄处有大量脂质斑块，纤维帽薄，极易破裂，所以术中调整策略，先放支架再进行球囊后扩张。

OCT分辨率高，可以比DSA提供更多信息，不遗漏病变。

OCT成像导管10μm的高分辨率成像使血管不遗漏任何细微的病变，为支架如何放置提供了可靠依据，例如本案例最狭窄处虽然没有破溃，但是C1起始段有DSA没有发现的破溃，所以选择较长的支架一次性覆盖所有病变。

提供颈动脉手术通路及精准影像的全套解决方案。

瑛泰 LonAccess^®长鞘近端硬远端软，头端有预塑形角度，可以给手术提供良好的支撑和同轴性。璞慧捕影^®栓塞保护器渐进式的镍钛合金编织，血管贴壁效果好，独立导丝设计，在定位的同时可以移动，降低血管内阻力，保护血管，伞口全绕丝显影更清晰更好定位。OCT成像导管纤细，操作流程与常规造影相似，学习曲线短，操作快。患者耐受性良好，术中未发现相关并发症，整体安全高效。