大核心梗死长期被视为急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）血管内取栓治疗的相对禁区，其理论基础是缺血核心已形成、再灌注可挽救组织有限，且可能增加出血转化、脑水肿和无效再通风险。近年 RESCUE-Japan LIMIT、ANGEL-ASPECT、SELECT2、TENSION、LASTE 及 TESLA 等随机对照试验改变了这一认识：在经过影像和临床筛选的前循环大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）伴大核心梗死患者中，血管内治疗（endovascular therapy，EVT）总体可改善功能结局[1-6]。然而，试验层面的统计学阳性并不等同于床旁个体的确定性获益。大核心梗死急诊取栓的关键问题，已经从“血管能否再通”转向“患者能否获得有意义的功能改善、并发症后果能否被承受、长期照护与医疗资源投入是否具有合理性”。本文从技术可行性、影像选择、临床试验解释边界、并发症结局个体迁移不确定性、围术期管理和卫生经济学负担等方面，对大核心梗死急诊取栓进行临床评论式分析，并提出以患者价值、影像生物学、中心能力和社会—家庭承受力为核心的综合决策框架。

关键词： 大核心梗死；急性缺血性卒中；血管内取栓；大血管闭塞；改良 Rankin 量表；卫生经济学

大核心梗死并非一个单一解剖概念，而是影像、生理和时间共同作用下的临床工作定义。既往研究和指南常以 Alberta 卒中项目早期 CT 评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）≤5，或计算机断层扫描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）/磁共振弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）提示缺血核心体积≥50～70 ml 作为大核心梗死的近似界值[7-8]。但这种定义存在天然不稳定性：非增强 CT（non-contrast computed tomography，NCCT）对早期缺血改变敏感性有限，CTP 可在超早期高估不可逆核心，DWI 又可能受到再灌注和时间窗影响。因此，大核心梗死不是“已经完全无可挽救”的同义词，而是一个提示不良预后和高风险的影像表型。

2019 年美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）指南仍主要强化小至中等梗死核心患者的机械取栓适应证[9]。近年多个大核心梗死随机试验使适应证边界明显外移。AHA 2024 科学咨询指出，6 项临床试验为发病前功能状态良好、卒中严重程度较高、初始影像提示大核心梗死患者接受 EVT 提供了较强获益证据[10]。同样，2025 年血管与介入神经病学会（Society of Vascular and Interventional Neurology，SVIN）指南也开始对 0～6 h 和 6～24 h 时间窗内前循环 LVO 伴大梗死患者分别提出实践建议[11]。

但这一证据转向不应被简单解读为“大核心梗死均应取栓”。其真正含义是：大核心梗死不再是绝对排除标准，但必须进入更严格的个体化价值评估。

RESCUE-Japan LIMIT 首先在 ASPECTS 3～5 的日本人群中显示 EVT 可改善 90 d 功能结局，但颅内出血更多[1]。ANGEL-ASPECT 在中国多中心人群中进一步显示，发病 24 h 内、ASPECTS 3～5 或核心体积较大的前循环 LVO 患者，EVT 组 90 d 改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）分布优于药物治疗组；但任何颅内出血明显增加，症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）也呈升高趋势[2]。SELECT2 采用 ASPECTS 3～5 或 CTP/DWI 核心体积≥50 ml 标准，提示 EVT 改善 90 d 功能结局，并且 1 年随访显示长期获益可持续[3,12]。TENSION 试验以更贴近常规临床的 CT/磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）策略筛选患者，显示 EVT 改善功能结局、生存和生活质量[4]。LASTE 则将核心体积上限进一步放宽，在发病 6.5 h 内、大梗死无体积上限患者中显示 EVT 改善功能结局并降低死亡率，但 sICH 增加[5]。TESLA 是重要的“反例”：该研究在 24 h 内、以 NCCT 单独识别 ASPECTS 2～5 的患者中，未达到主要终点统计学显著，提示单纯扩大适应证而忽略影像模式、时间窗和患者异质性，可能削弱治疗效应[6]。

2025 年 PLOS Medicine 系统评价纳入 6 项随机对照试验、1870 例患者，结果显示 EVT 联合药物治疗较单纯药物治疗提高 90 d 功能独立率，mRS 0～2 为 20% 对 7%，相对危险度（risk ratio，RR）2.53，治疗获益人数（number needed to treat，NNT）约为 9；mRS 整体分布改善的共同优势比为 1.63，NNT 约为 4；mRS 5～6，即需持续照护或死亡的比例由 57.8% 降至 43.3%。但 sICH 由 2.7% 增至 4.4%，死亡率降低未达统计学显著[13]。这一结果说明：EVT 对经过筛选的大核心梗死人群具有真实群体获益，但其获益主要表现为功能等级分布的整体右移，而不是多数患者恢复完全独立。

现代 EVT 的技术成熟度已经显著提高。支架取栓、直接抽吸、支架联合抽吸、球囊导引导管、远端通路导管和快速影像—导管室流程，使前循环 LVO 的再通成功率不断提高。大型卒中中心的实践也在快速跟进。宾夕法尼亚大学综合卒中中心（Penn Comprehensive Stroke Center）在 SELECT2 证据基础上，将大面积早期缺血改变患者的 EVT 时间窗扩展至发病后 24 h，并强调高级影像、神经重症和康复资源的连续支持[14]。University Hospitals 作为 SELECT2 协调中心，也强调长期随访和康复支持在大核心梗死患者中的重要性[15]。

然而，大核心梗死的临床矛盾恰在于：再通越及时，潜在获益越大；但梗死核心越大，再灌注损伤、出血转化、恶性脑水肿和“生存但重残”的风险也越高。术者容易将“mTICI 2b～3 再通”视为过程成功，其中 mTICI 指改良脑梗死溶栓分级（modified Treatment in Cerebral Infarction）；但对患者和家庭而言，真正重要的是能否避免 mRS 5、能否恢复行走、吞咽、交流和自我照护。大核心梗死 EVT 的技术目标应从“打开血管”升级为“最大化有意义再灌注，最小化无效和有害再灌注”。

大核心梗死取栓的诊疗细节首先取决于影像路径。推荐流程可概括为四步。

第一，NCCT 用于排除颅内出血、判断早期缺血改变、估计 ASPECTS，并识别明显占位效应、脑沟消失、脑室受压或中线移位。若已出现广泛低密度、脑疝风险或明显占位效应，即使存在 LVO，也应高度警惕 EVT 的净获益不足。

第二，CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）用于确认闭塞部位、评估颈内动脉（internal carotid artery，ICA）、大脑中动脉 M1 段、串联病变、主动脉弓和入路条件，并粗略判断侧支循环。对于大核心梗死，闭塞部位和侧支质量对预后具有重要修饰作用；相同 ASPECTS 下，ICA 末端闭塞、侧支差、优势半球大面积受累的患者，与 M1 闭塞、侧支较好、非优势半球受累患者的预后并不等价。

第三，CTP 或 MRI/DWI 在晚时间窗、NCCT 与临床严重程度不匹配、ASPECTS 临界、核心体积可能超过 100～150 ml、或转运延误患者中尤其重要。TESLA 的结果提示，单纯 NCCT 在 24 h 内识别大核心梗死并不足以稳定复制其他阳性试验的疗效[6]。因此，基层医院若缺乏 24 h CTP/MRI 能力，应至少完成 NCCT+CTA 快速评估，并与高级卒中中心建立影像远程会诊，而不是仅凭“仍有大血管闭塞”作出机械化转运或取栓决定。

第四，影像解释必须纳入时间维度。发病 2 h 的 CTP 核心 80 ml 与发病 14 h 的 DWI 核心 80 ml，生物学意义不同。前者可能存在灌注阈值高估，后者则更可能代表稳定完成梗死。大核心梗死的影像判断应从静态“体积阈值”转向动态“核心—半暗带—侧支—时间”综合模型。

大核心梗死试验多采用 90 d mRS 分布变化作为主要终点。这一设计具有统计效率，能够捕捉患者从 mRS 6 到 5、5 到 4、4 到 3、3 到 2 的整体改善。但临床价值并不完全线性。对某些患者和家庭而言，从死亡转为 mRS 5 可能被视为不可接受；对另一些家庭而言，从 mRS 5 转为 mRS 4、保留交流和吞咽能力，可能具有重要意义。mRS shift 的统计学阳性证明群体分布改善，却不能回答“这个患者将落在哪个功能等级”这一床旁问题。

因此，术前沟通不应只说“试验证明取栓有效”，而应说明三层事实：第一，EVT 可提高功能改善概率；第二，大核心梗死患者即使接受 EVT，达到完全独立的比例仍显著低于小核心梗死患者；第三，EVT 可能增加出血、脑水肿和介入相关损伤，且这些并发症一旦发生，其后果对不同个体并不等价。换言之，统计学显著是启动讨论的基础，而不是替代共同决策的理由。

大核心梗死患者并发症风险具有高度异质性。常见风险包括 sICH、实质性血肿、蛛网膜下腔出血、再灌注损伤、恶性脑水肿、减压去骨瓣需求、远端新发栓塞、血管穿孔、夹层、入路并发症和麻醉相关血流动力学波动。TESLA 中，取栓组 90 d 死亡率与药物组相近，但 24 h sICH 为 4.0% 对 1.3%，实质性血肿 2 型为 9.5% 对 3.4%，蛛网膜下腔出血为 16.2% 对 6.2%；同时出现新区域栓塞、动脉穿孔和动脉夹层等介入相关事件[6]。

这些数字不能机械迁移到单个患者。相同的 sICH，在年轻、非优势半球、侧支较好者中可能只造成可恢复性恶化；在高龄、优势半球、核心巨大、抗凝背景或术后血压波动者中，则可能导致灾难性结局。相同的 mRS 4，对有康复资源和家庭照护能力者可能意味着可维持的生活状态；对独居、经济困难或照护者年老体弱者，则可能意味着长期机构照护和家庭崩溃。并发症率是群体概率，结局负担是个体事件。

这也是大核心梗死取栓伦理难题的核心：EVT 可能减少死亡和极重残，但也可能将一部分患者从死亡转化为重残生存。临床沟通应避免二分法，不宜将选择表述为“取栓等于积极、不取栓等于放弃”，而应解释为“在不同预后状态之间选择最符合患者价值观的治疗路径”。

大核心梗死取栓的临床获益不仅取决于是否取栓，还取决于流程质量和围术期管理。

术前应快速记录最后正常时间、发病前 mRS、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、抗凝/抗血小板用药、血糖、血压、肾功能和凝血状态。符合静脉溶栓条件者，不应因计划 EVT 而延误静脉溶栓；但对大核心、近期手术、抗凝或出血风险高者，应严格遵循溶栓禁忌证。

术中策略应强调“快而少损伤”。对于血栓负荷大、ICA 末端或串联病变，可根据中心经验选择抽吸、支架取栓或联合技术。多次无效通过可能增加内皮损伤、穿孔和远端栓塞；对于大核心梗死，追求 mTICI 3 的边际收益与额外操作风险之间应动态权衡。麻醉方式应个体化：躁动、呕吐、气道风险或后循环风险者可考虑全身麻醉，但应避免诱导期低血压；配合良好者可采用清醒镇静以减少时间损失。

术后应进入卒中单元或神经重症监护病房，重点管理血压、脑水肿、出血转化、吞咽误吸、肺部感染、深静脉血栓、营养和早期康复。大核心梗死患者术后 24～72 h 是脑水肿和出血转化高峰期，应进行复查 CT/MRI，并提前评估减压去骨瓣适应证。抗栓治疗重启时机应结合再灌注后影像、出血转化分型、支架植入情况和卒中病因，而不应套用小核心梗死路径。

卫生经济学研究总体倾向于认为，大核心梗死 EVT 在长期尺度可能具有成本效果。2024 年 Frontiers in Neurology 的 Markov 模型基于 ANGEL-ASPECT、SELECT2 和 RESCUE-Japan LIMIT 数据，显示 EVT 每例可增加 1.32 个质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY），并节约约 17 318 美元成本[16]。但 2026 年美国支付方视角 Markov 模型显示，EVT 在 90 d 短期视角下并不具成本效果，而在 20 年视角下增量成本效果比约为 45 117 美元/QALY，提示结论强烈依赖时间范围、支付阈值和长期照护假设[17]。

这对中国临床实践尤其重要。宏观层面，若 EVT 减少 mRS 5～6 和长期卧床，社会可能节约护理、再住院和机构照护成本；但微观层面，患者家庭首先面对的是急诊介入费用、重症监护费用、康复费用、照护者误工和长期护理负担。医保支付者、医院、社会和家庭的成本函数并不相同。若评价只采用“是否成本效果”这一宏观指标，容易遮蔽家庭层面的现金流压力和照护灾难。

因此，大核心梗死 EVT 的资源评价应同时回答三个问题：第一，医疗系统是否具备 24 h 高质量影像、介入、麻醉、重症和康复能力；第二，患者家庭是否理解可能的长期照护情景；第三，治疗是否可能将患者推向其本人明确不能接受的生存状态。成本不是拒绝治疗的理由，但应成为充分沟通和制度设计的一部分。

对大核心梗死急诊取栓，建议采用分层决策。

优先考虑 EVT 的情形包括：发病前 mRS 0～1 或生活基本独立；NIHSS 明显提示致残性卒中；ICA 颅内段或 MCA M1 段闭塞；ASPECTS 3～5，或 CTP/DWI 核心体积虽大但仍有可挽救组织；无明显脑疝、严重占位效应或广泛不可逆低密度；中心具备快速再通和神经重症管理能力；患者或家属接受“改善概率增加但仍可能重残”的预后现实。

需谨慎个体化讨论的情形包括：ASPECTS 0～2、核心体积极大、晚时间窗且仅有 NCCT 资料、侧支极差、严重合并症、发病前 mRS ≥2、优势半球大范围受累、需长距离转运且预计明显延误、或家庭无法承受长期重残照护。此类患者并非绝对不能 EVT，但必须避免将试验平均获益机械外推。

通常不宜积极 EVT 的情形包括：已出现明确脑疝或不可逆大面积占位效应；严重基础残疾或终末期疾病；影像提示完成性梗死且几乎无可挽救组织；血管入路或凝血状态使手术风险显著超过潜在获益；或患者既往明确拒绝以重度依赖状态生存。

大核心梗死急诊 EVT 的证据基础已经发生根本变化。当前问题不再是“能否做取栓”，而是“如何选择最可能获得有意义获益的患者”。RCT 证明了群体层面的功能结局改善，技术进步提高了再通成功率，大型卒中中心实践显示适应证正在扩展；但统计学显著、技术可行和中心经验并不能替代个体化判断。大核心梗死 EVT 的临床价值应建立在四个维度之上：影像生物学是否支持仍有可挽救组织，手术是否能以低损伤快速完成，可能获得的功能改善是否符合患者价值观，社会和家庭是否能够承受相应资源投入与长期照护后果。只有从“再通中心主义”转向“患者价值中心主义”，大核心梗死取栓才能真正实现从技术成功到临床成功的转化。

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