Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
丘脑及其他皮层下肿瘤的切除具有较高的致残率与致死率。激光间质热疗（LITT）联合开颅手术切除消融后肿瘤，是一项极具前景的新型联合技术。
患儿为6岁男童（孕30周早产），因右侧肢体进行性无力、失语6周，近24小时急性加重就诊于儿科急诊。初始症状为右上肢麻木、无力，继而出现右腿无力、右侧面瘫伴流涎，以及言语表达减少。急诊就诊时，头颅CT联合快速脑部MRI检查显示：左侧丘脑-基底节区有一4.5 cm肿物，已侵及左侧大脑脚，并合并中度脑积水，高度提示高级别肿瘤（图1A）。
图1：A：初诊时MRI图像，示左侧丘脑-基底节区环形强化病灶，并累及左侧大脑脚。B：内镜下第三脑室造瘘术（ETV）联合右侧额部脑室外引流（EVD）置入术后2天影像，示脑室管径缩小。C：ETV术后8天，在地塞米松减量期间，病灶周围水肿加重，继而脑脊液循环受阻，导致脑室扩大。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.减压与活检：当日，患儿接受了右侧额部ETV并置入EVD，同时经左侧额部颅骨钻孔行立体定向活检。术后患儿颅内压及神经系统检查稳定，引流管保持夹闭状态。同时予以地塞米松2 mg，每6小时一次治疗。全脊柱MRI检查未见其他病灶。术后第2天急诊MRI显示，脑室管径较EVD置入前有所改善（图1B）。因患儿右侧肢体无力症状稳定，术后第4天开始逐渐减量地塞米松，术后第5天拔除EVD。术后第6天患儿由ICU转入普通病房；但术后第8天，患儿右上肢完全无法活动，右下肢肌力由可抗重力降至仅能在床上平面活动。急诊MRI显示病灶周围水肿显著加重，同时脑室管径再次扩大（图1C）。随即恢复地塞米松剂量至2 mg每6小时一次，之后患儿神经功能逐渐改善。最终病理结果提示：弥漫性中线胶质瘤（DMG），H3 K27突变型，中枢神经系统WHO 4级。
2.MRI引导下LITT消融：鉴于肿瘤减容的必要性，必须进行开放式手术减瘤。但由于病灶位置深、体积大，且肿瘤与功能重要的丘脑组织之间边界模糊不清，术者团队选择采用激光间质热疗（LITT）联合手术减瘤的联合方案。在术中MRI室，团队规划了3条LITT穿刺消融路径，以覆盖绝大部分肿瘤体积（图2）。沿每条路径逐步回撤时，以8–12 W的功率进行短脉冲激光照射。总激光照射时间为55分36秒，共计1681个脉冲，累计能量38.07千焦（kJ）。消融后MRI显示，消融区按预期范围扩大（图3）。
图2：LITT分别沿前下路径1（A）、后上路径2（B）和前上路径3（C）对靶组织进行消融。蓝色代表预测的永久性损伤区域，黄色代表可逆性损伤区域，粉色为术前勾画的消融靶区。
图3：A、B：LITT术前（A）与LITT术后（B）钆增强MRI图像，蓝色叠加区域为治疗组织。C：LITT联合切除术后即刻MRI图像，显示占位效应减轻。
3.开颅减瘤：患者随即接受左侧颞顶开颅术，对消融后的肿瘤核心进行减瘤切除。术中使用BrainPath（Stryker）通路鞘管，以最大程度减少皮质损伤，并为切除消融组织提供可控的操作通道。术中按需调整鞘管位置，从环形方向进入病灶不同区域，并在Stealth（Medtronic）导航引导下确定切除范围。术中发现，经LITT处理后的肿瘤质地不均：部分区域呈坚实凝固状，部分区域质软、伴出血，与未处理肿瘤相似，还有部分区域呈易碎颗粒状，这与既往成人LITT病例报道的结果不同。初期减瘤采用双极电凝+吸引器完成，并间断使用Nico（Stryker）系统，以便在狭窄工作通道内完成更多组织切除。术中肿瘤边界极不清晰，需高度依赖导航界定切除范围。因此，本例中LITT并未显著简化切除操作。
4.病理学检查：
LITT术前标本经H&E染色显示，肿瘤细胞密集、呈弥漫浸润性生长，细胞具有显著多形性与间变性。免疫组化结果显示，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）阴性，H3K27me3阴性，OLIG2、p53、H3 p.K27M呈强阳性，ATRX表达保留，符合H3 K27突变型DMG的诊断（图4）。
对LITT术后切除标本的H&E染色评估同样显示出三种截然不同的组织学形态：呈现烧灼样伪影的区域，符合热损伤改变；活性肿瘤细胞与坏死肿瘤细胞混合存在的区域；外围区域由形态学上存活的肿瘤细胞构成，其形态与LITT术前组织学表现高度相似（图5）。
图4：LITT术前H3 K27突变型DMG的组织病理与免疫组化特征。A–E：H&E染色切片可见肿瘤细胞密度高、呈弥漫浸润性生长，肿瘤细胞具有显著多形性与间变性。细胞核形态不规则、染色质深染且呈粗糙颗粒状，可见大量核分裂象，包括不典型及怪异形态。散在可见多核瘤巨细胞，并可见肿瘤坏死灶。F–L：免疫组化染色显示，肿瘤细胞GFAP阴性（F），OLIG2呈强阳性（G），ATRX表达保留（H），p53在约90%肿瘤细胞中呈强核阳性（I），Ki-67示高增殖指数约40%（J），肿瘤细胞H3K27me3核表达完全缺失（K），H3 p.K27M呈弥漫强核阳性（L）。
图5：LITT术后H3 K27突变型DMG的组织病理与免疫组化特征。A：H&E染色切片可见广泛烧灼样伪影，符合LITT所致热损伤改变。B：可见含存活肿瘤细胞的区域，其形态与术前肿瘤组织学表现一致。C：可见存活与坏死肿瘤细胞混合区，坏死区表现为核固缩及周围组织中核碎裂碎片。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
患者对联合手术耐受良好，术后苏醒时神经功能恢复至术前基线水平。术后影像学检查显示肿瘤显著减瘤，中线移位得到改善（图3C）。术后颅内压保持稳定，切除术后第5天拔除EVD。
自切除术后第2天至第15天，患儿顺利完成为期2周的地塞米松逐渐减量。术后第7天，右上肢肌力恢复至至少可抗重力水平，并能够下地行走。在此期间，患儿出现进行性脑室扩大；因考虑脑积水进展及预期的LITT术后水肿，且计划行辅助放疗，术后第16天接受右侧额部脑室腹腔分流术。
术后第19天，患儿开始接受标准放疗。家属拒绝了可通过临床试验使用的DMG靶向药物ONC206。放疗期间，术后第41天患儿突发意识丧失。CT显示左侧丘脑残余病灶内出现新发瘤内出血。医师调整脑室腹腔分流参数以增加脑脊液引流，并予高渗盐水控制水肿，患儿临床症状随之改善。
术后第45天复查MRI显示水肿加重、左侧侧脑室扩大。术后第46天，患儿接受血肿清除+再次肿瘤减瘤术。术后患儿病情稳定，右侧肢体无力与言语功能障碍逐渐好转，恢复至出血前神经功能基线。
家属随后决定停止放疗，转为支持治疗。末次随访时，患儿已在家中稳定恢复，未再接受抗肿瘤治疗；距首次减瘤术已超过6个月，距血肿清除及再次减瘤术已近5个月。
对于伴有显著占位效应的大型丘脑或基底节高级别胶质瘤儿童患者，在经过严格筛选的病例中，LITT联合有限切除消融组织的联合方案，可作为衔接放疗与新型全身治疗的潜在桥梁手段。多轨迹LITT可实现大体积肿瘤的治疗，同时减少对邻近功能区结构的热暴露。如需后续减瘤，管状牵开系统可提供微创皮质通道，且切除消融组织有助于在启动辅助治疗前减轻占位效应。
如本例所示，LITT术后组织可呈现质地不均、质地坚硬、易出血的特点，手术切除难度并未低于未处理肿瘤。此外，该联合方案无法消除儿童高级别胶质瘤及辅助放疗相关的已知并发症风险，包括瘤内出血。未来需进一步研究明确手术减瘤联合ONC201等新型靶向治疗的价值，并确定在严格筛选的患者群体中，基于LITT的减瘤治疗是否能达到与开颅切除相当，或互为补充的疗效。
REF：Kondapavulur S, Bonnin DA, Perez S, et al. Laser insterstitial thermal therapy followed by craniotomy for tumor resection for pediatric diffuse midline glioma: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2026;11(14): e CASE251030. doi:10.3171/CASE251030
点击前往脑医汇-病例夹
查看更多精彩内容
点击前往脑医汇-文献速览查看更多精彩内容
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。
投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com
未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
投稿/会议发布，请联系400-888-2526转3
