1.器械准备与视野固定：固定4mm 4K内镜（HOPKINS Telescope, Karl Storz）于机械臂（UniArm, Mitaka Kohki），保障双手稳定操作。右手使用45°上翘深部持针器，左手使用冲洗吸引器（可替换为持针器/抓钳）。缝线优先选用5-0/6-0聚二氧六环酮缝线，备用4-0倒刺线；针具用11–13mm 1/2圆弧强弯针。

图1：缝合操作中使用的手术器械，分别为：45°上翘深部持针器（A）、15°上翘深部持针器（B），以及冲洗吸引装置（C）。

2.术区构建：鼻腔阶段，中鼻甲向外侧移位，必要时行筛窦切除术扩大空间。常规采用双侧双鼻孔经鼻中隔入路，最大化器械三角操作范围。蝶窦前壁广泛切除至腭鞘管，颅尾方向暴露至鼻顶，消除垂直方向操作限制。硬脑膜缺损环形暴露，便于边缘牵引与缝合。

图2：内镜下经鼻硬膜缝合的操作空间建立。A：蝶窦前面内镜观，显示犁骨及关键解剖标志，包括腭鞘管（PVC）和犁鞘管（VVC），二者在蝶窦前壁切开时作为外侧及下方的定位标志。B：蝶窦暴露向颅侧扩展，可见嗅丝（OF）与蝶骨平台（PS）。观察到嗅丝表明暴露已达鼻顶，颅侧骨质切除需修整至鼻顶与蝶骨平台平滑移行，避免垂直方向操作受限。C：经蝶骨平台/鞍结节入路的硬膜暴露示例，可对鞍区进行广泛颅侧暴露。D：同入路水密硬膜缝合完成后的内镜观。E：经斜坡入路的硬膜切开，联合鞍底切开，可使鞍底向上移动，并暴露斜坡旁颈内动脉（pICA）。F：同入路水密硬膜缝合完成后的最终内镜观。

3.自适应持针策略：采用两种基础持针方向，平行持针（针与持针器平行）、垂直持针（针与持针器垂直）。近端夹持进针更浅，远端夹持适合狭窄空间深角度进针。平行持针可附加上翘角度，微调进针轨迹无需改变持针方向。

图3：内镜下硬膜缝合过程中，持针器夹持方向（垂直式 vs 平行式）与持针位置（近端 vs 远端）之间的关系，以及二者共同对进针角度产生的影响示意图。

4.控针与缝合路径选择：控针分为进针与推进两步，避免暴力导致硬膜撕裂。右利手术者，患者右侧/尾侧/颅中线优先内-外缝合；左侧空间充足时改用外-内缝合，降低手腕旋后难度。取针三种方式：直接抓针尖、分步抓尖、近端推针暴露针尖。

图4：基于患者空间解剖结构，内镜下经鼻手术中环形硬膜缺损采用的夹持方向与进针方向示意图。本图针对右利手术者标注技术难度，以颜色梯度表示难度递增（易→难）。在每个区域（A–D）均标注了推荐的夹持方向（平行/垂直）、进针方向（由内向外/由外向内）及手腕旋转方向（旋前/旋后）组合。由内向外进针指：穿刺针先穿过嵌植移植物，再穿过硬膜边缘。

5.缝合序列与水密封闭：采用间断或连续缝合，将自体阔筋膜嵌移植物无间隙固定于硬膜边缘。移植物边缘置于硬膜下，封闭针孔与微间隙。直视下打结，张力均匀分布于移植物，避免硬膜切割。轻柔Valsalva动作+内镜检查验证闭合完整性。硬膜缝合为单层重建，必须联合嵌植/覆植材料完成多层颅底重建。关键结构旁保留≥2mm硬膜边缘，避免大跨度缝合损伤血管神经。