高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指突然发生于脑实质内(基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位)、原发性(排除血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病)、非外伤性、具有明确高血压病史的一种脑出血。HICH是高血压病最严重的并发症之一，占卒中的10%~30%，6个月的病死率高达30%~50%，是神经内、外科的常见急症之一。HICH的治疗往往需要急诊科、神经外科、神经内科、麻醉科、重症医学科以及康复科等多个学科的密切配合；重症患者常需重症医学科的支持治疗。

2020年《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》发布，在HICH的血肿扩大预测、非手术和手术治疗等方面起到规范和指导作用。2022年美国心脏协会/美国卒中协会制定的《自发性脑内出血患者管理指南》发布，并被积极推广。但对于重症监护管理，如气道管理、镇静和镇痛治疗、脑心相关并发症等尚无完整的共识或指南，故而缺乏对基层医院医生的HICH治疗指导依据。

为此，中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会、中国神经外科重症管理协作组参考国内外相关领域最新指南、共识和临床研究，采用改良德尔菲法制定《高血压性脑出血重症管理专家共识(2026版)》(以下简称共识)。共识对HICH急性期重症管理相关的诊断和治疗提出44条推荐意见，旨在提高HICH的救治质量和减少医疗费用，为资源有限的中心提供更多的治疗参考。

一、

共识制订过程和方法学

（一）共识制订过程

本共识由福建医科大学附属第一医院神经外科康德智教授和首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科石广志教授牵头，组织国内神经外科和重症医学科专家成立专家组撰写。专家组由指导委员会、共识制订小组、秘书组、外部专家评议小组构成。指导委员会共2人，主要负责：(1)组建共识制订小组、秘书组和外部专家评议小组；(2)确定共识编写日程；(3)确定文献检索的主题和范围；(4)方法学指导及质量控制；(5)组织召开共识会议；(6)审定共识全文并决定是否发表。共识制订小组共40人，主要负责：(1)评估共识的范围和所涵盖问题的科学性和准确性；(2)完成德尔菲问卷并多次讨论，商定推荐意见；(3)推广共识。秘书组主要负责：(1)协调各项工作，记录制订共识的完整过程；(2)进行共识注册，起草计划书；(3)设计调查问卷，初步整理HICH重症监护相关的治疗原则，如气道管理、镇静和镇痛治疗、脑心相关并发症的处理；(4)根据PICO[Patient(患者或人群)、Intervention(干预措施)、Comparison(对照)和Outcome(结局)]原则，从共识适用的实践领域、目标人群、干预措施、临床结局4个方面，确定共识范围；(5)完成系统、全面的文献检索和证据汇总，设计德尔菲问卷，统计问卷调查结果并反馈给共识制订小组；(6)撰写共识初稿，并根据共识制订小组、指导委员会、外部专家评议小组的意见修改共识。

2024年4月启动共识撰写工作，经过5轮专家会议讨论后完成。第一轮会议确定临床问题，第二轮会议专家讨论初稿并修改，第三、四轮会议对推荐意见投票，确定推荐强度。第五轮会议进行共识修改和定稿。采用改良德尔菲法得出专家共识度，最终形成推荐意见。

（二）文献检索策略

本共识针对HICH重症管理相关的关键问题进行文献检索，检索数据库包括PubMed、Cochrane Library、中国知网和万方数据知识服务平台，检索时间范围为建库至2025年10月。中文关键词为“脑出血”“自发性脑出血”“高血压性脑出血”“颅内出血”；英文关键词为“intracerebral hemorrhage”“cerebral hemorrhage”“intracranial hemorhage”“spontaneous intracerebral hemorrhage”“spontaneous intracranial hemorrhage”“spontaneous cerebral hemorrhage”“cerebral intraparenchymal hemorrhage”；纳入的文献类型包括随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)、系统评价、荟萃分析、回顾性研究、临床病例系列研究、病例报告、指南和专家意见。最终引用文献111篇，包括英文109篇，中文2篇。

（三）证据等级评定标准和推荐强度

采用推荐意见分级评估、制定与评价(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE)分级体系对证据质量进行分级[4(表1)。本共识意见均达成共识，每条推荐意见共识度均>85%。没有高级别证据支持并不意味着推荐级别低，部分措施虽无可靠科学证据，但其临床有效性显而易见。

二、

HICH重症管理专家共识推荐意见

（一）救治场所

推荐意见1：HICH患者应在具有多学科诊疗团队的中心进行治疗，尤其是具有以神经外科为主导的多学科诊疗团队的ICU(A级证据，1级推荐)。

（二）气道管理

推荐意见2：对于循环不稳定、气道阻塞、通气不足、难以纠正的低氧血症或格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分的HICH患者，应尽早行气管插管或其他方式建立人工气道；对于出血量大的HICH患者，需维持患者的动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation, SaO₂)>94%、动脉血氧分压(partial pressure of arterial oxygen, PaO₂)为80～120 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，以及动脉血二氧化碳分压(partial pressure of arterial carbon dioxide, PaCO₂)为35～40 mmHg(A级证据，1级推荐)。

推荐意见3：当HICH患者存在呼吸困难或严重的急性呼吸窘迫综合征[严重通气和(或)氧合障碍：充分氧疗后PaO₂仍<60 mmHg；PaCO₂进行性升高，pH呈动态下降]时应进行机械通气(B级证据，1级推荐)。

推荐意见4：HICH患者的意识水平好转(可服从命令，除外感觉性失语等情况)、血流动力学稳定、肺部情况好转[气道分泌物明显减少、PaO₂/吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen, FiO₂)≥200 mmHg(参考范围：350～500 mmHg)、呼气末正压≤6 cmH₂O(1 cmH₂O=0.0098 kPa)、呼吸频率<30次/min、分钟通气量≤10 L/min、潮气量≥5 ml/kg]、无发热、SBT成功后，可考虑拔除气管插管；如患者多次拔管失败或插管时间超过10~14 d，则可考虑气管切开(B级证据，1级推荐)。

（三）血压管理

推荐意见5：HICH发病后应尽早控制血压，对于轻中量(<30 ml)的患者，其收缩压≥220 mmHg时，应积极使用静脉抗高血压药物并平稳降压；对于收缩压为150~220 mmHg、无降压禁忌的患者，将收缩压降至140 mmHg，并维持在130～150 mmHg的范围内是安全的(A级证据，1级推荐)。

推荐意见6：对于收缩压在150 mmHg左右的HICH患者，将收缩压快速降至<130 mmHg可能并不能使患者获益，反而可能增加肾脏损害和其他颅外缺血相关不良反应的风险(B级证据，2级推荐)。

推荐意见7：对于大量出血(≥30 ml)的HICH患者，收缩压>220 mmHg时或患者已发生脑疝时，降压需谨慎(B级证据，2级推荐)。

（四）颅内压的监测

研究表明，与无颅内压监测组相比，颅内压监测组脑出血患者的6个月预后更佳，尤其适用于GCS评分为9~12分的患者。对脑出血患者进行颅内压监测并处理升高的颅内压可以降低患者的早期病死率。SYNAPSE-ICU研究表明，应用颅内压监测虽然不能改善脑出血患者6个月的功能预后，但可降低在院和6个月的病死率。对于可放置脑室外引流但无颅内压监测条件的单位，也可通过液压耦合方式实现颅内压监测。

50%的重症HICH患者存在脑血管调节能力受损，并与其不良预后相关；压力反应指数(pressure reactivity index, PRx)反映脑血管的自动调节能力，>0.2时通常提示调节能力受损。美国卒中协会《自发性脑内出血患者管理指南》推荐脑出血患者的脑灌注压(cerebral perfusion pressure, CPP)维持在60~70mmHg。有研究表明，CPP>80 mmHg可以减少脑出血患者发生脑组织缺氧的风险。Diedler等通过PRx计算出的最佳中位CPP为83 mmHg。对于脑出血量较大的患者，避免颅内压超过20~25 mmHg并保持CPP>80mmHg对患者的预后有益。

颅内压和CPP正常的颅脑损伤患者仍可能出现脑缺血和缺氧。PbtO₂监测也很重要，相关研究多以创伤性脑损伤患者为研究对象，但PbtO₂监测在脑出血患者中的应用安全、有效，且逐渐增多，有条件的单位可考虑将PbtO₂监测纳入多模态监测中。

推荐意见8：神经重症医护人员应掌握颅内压监测技术，并配备颅内压监护仪器；HICH患者的GCS评分≤8分时，可进行有创颅内压监测，维持CPP在60～70 mmHg(A级证据，1级推荐)。

推荐意见9：有条件单位可监测PRx，探索患者的最佳CPP，尤其对于大量脑出血和发生脑疝的HICH患者；当进行颅内压和PbtO₂联合监测时，建议维持颅内压<22 mmHg、PbtO₂>20 mmHg(B级证据，2级推荐)。

推荐意见10：对于GCS评分>8分且瞳孔正常的HICH患者，在无颅内压监测条件、高龄、出血位置深在时，可通过测量视神经鞘的直径评估有无颅内压升高；放置脑室外引流的患者可通过引流高度或液压耦合的方式来监测颅内压(B级证据，1级推荐)。

（五）神经功能监测与管理

推荐意见11：建议采用GCS评分评估HICH患者的意识状态和神经功能；可使用手电筒评估标准瞳孔对光反射，有条件的单位可使用自动瞳孔仪来评估(A级证据，1级推荐)。

推荐意见12：HICH患者行头颅CT检查以评估有无血肿扩大、术区再出血或脑梗死等，其检查频率根据病情决定(A级证据，1级推荐)。

推荐意见13：对于存在意识障碍的HICH患者，可通过脑电图判断其临床转归(B级证据，2级推荐)。

推荐意见14：经颅彩色多普勒超声可用于评估颅内血肿、中线偏移、脑积水、脑室引流管移位等情况；经颅多普勒超声可检测大脑中动脉情况，进行定量波形分析和搏动指数的测量，间接评估脑灌注情况(B级证据，2级推荐)。

（六）渗透性治疗

推荐意见15：HICH患者有颅内压增高的征象或体征时可应用甘露醇或高渗盐水；对于采用颅内压监测的患者，根据颅内压数值进行治疗更为精准；患者存在恶性颅高压以及血肿进展时应积极手术干预(A级证据，1级推荐)。

推荐意见16：HICH患者应用甘露醇时应注意肾功能损伤、容量和电解质紊乱；合并凝血功能异常、电解质紊乱的患者应用高渗盐水应谨慎(A级证据，1级推荐)。

（七）镇痛镇静

推荐意见17：对HICH患者应进行疼痛评估，清醒患者可采用NRS或视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)；昏迷或者无法交流的患者选择行为疼痛量表和重症监护疼痛观察量表；当行为疼痛量表评分>5分或重症监护疼痛观察量表评分≥3分时，应予镇痛治疗(A级证据，1级推荐)。

推荐意见18：需予镇静的HICH患者应进行镇静深度的评估，主观评估可采用Richmond躁动-镇静评分或Riker镇静-躁动评分量表；客观评估可采用定量脑电图、脑电双频指数等工具(A级证据，1级推荐)。

推荐意见19：需准确、快速评估HICH患者的神经功能时，可选择短效或超短效药物，出现难治性颅高压时应行强化镇痛镇静治疗，不推荐每日唤醒；患者的呼吸、循环系统以及颅内情况稳定时，可考虑逐步撤除镇痛镇静治疗(B级证据，1级推荐)。

（八）逆转抗栓治疗

推荐意见20：应用抗血小板药物的患者发生HICH时，应立即停用抗血小板药物；同时需常规进行多次凝血功能检测，包括凝血检测和(或)血小板功能检测、血液黏弹性检测；不建议常规输注血小板，必须输注时(须急诊手术或血小板计数<50×10⁹/L)，建议输入ABO血型一致的血小板(B级证据，2级推荐)。

推荐意见21：应用抗凝药物的患者发生HICH时，应立即停用抗凝药物，并尽快使用拮抗剂，同时行多次凝血检测；对于服用达比加群酯或Xa因子拮抗剂的HICH患者，可尽早使用活性炭抑制药物的吸收(A级证据，1级推荐)。

推荐意见22：对于服用维生素K拮抗剂的HICH患者，INR为1.3～1.9时可使用PCC；INR≥2.0时可给予PCC快速输注以纠正INR，PCC优于新鲜冰冻血浆；随后应用维生素K1，逆转目标值为INR<1.3(A级证据，1级推荐)。

推荐意见23：对于服用Xa因子拮抗剂的HICH患者，可使用安得塞奈改善抗凝效果，如无该药可使用4F-PCC或活化PCC；对于服用达比加群的患者，依达赛珠单抗可快速逆转其抗凝效果；没有依达赛珠单抗时，可考虑使用活化PCC改善止血效果(A级证据，1级推荐)。

推荐意见24：对于应用普通肝素或低分子量肝素的HICH患者，可静脉给予硫酸鱼精蛋白逆转肝素和中和低分子量肝素的抗凝作用(A级证据，1级推荐)。

（九）抗纤溶治疗

推荐意见25：对于HICH患者，无论是否存在血肿扩大，不推荐常规输注氨甲环酸和重组人凝血因子Va(A级证据，1级推荐)。

（十）卒中-心脏综合征

推荐意见26：高龄、既往有心脏疾病史、出血严重或出血部位为岛叶皮质均为HICH患者发生卒中-心脏综合征的危险因素。对于年龄≥18岁、出血时间≤72 h的患者，应常规完善高敏肌钙蛋白和12导联心电图检查(A级证据，1级推荐)。

推荐意见27：HICH患者出现心肌损伤、急性冠状动脉综合征、左心室收缩或舒张功能障碍(继发性Takotsubo综合征)、12导联心电图出现新发的心律失常、心房颤动、Q-T间期延长或者心源性猝死等，均应考虑为卒中-心脏综合征(A级证据，1级推荐)。

（十一）阵发性交感神经过度兴奋综合征 (paroxysmal sympathetic hyperactivity, PSH)

推荐意见28：HICH患者出现高热、大汗、血压升高、心率加快、呼吸加快和肌张力增高时，且排除癫痫发作等原因时，应考虑PSH的可能(A级证据，1级推荐)。

推荐意见29：疑为PSH的患者可采用PSH-AM评分进行评估(B级证据，1级推荐)。

（十二）静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的预防和治疗

推荐意见30：对于无进展性出血倾向的HICH患者，检查无下肢DVT后，当日即可应用间歇性充气加压装置以预防血栓事件(A级证据，1级推荐)。

推荐意见31：对于HICH出血稳定、无凝血功能障碍的无DVT患者，应用低剂量普通肝素或低分子肝素预防血栓形成可能是安全的，需要接受手术治疗时应谨慎(B级证据，2级推荐)。

推荐意见32：对于并发下肢DVT等有抗凝治疗指征的HICH患者，及时启动抗凝治疗是可行的，颅内出血风险降低时可考虑使用普通肝素或低分子量肝素治疗；对于合并近端DVT形成或肺栓塞的HICH患者，如不能进行抗凝治疗，可使用下腔静脉滤器(A级证据，1级推荐)。

（十三）血糖管理

推荐意见33：对HICH患者应动态监测血糖，急性期血糖应维持在8.0～10.0 mmol/L，避免患者发生高血糖或低血糖(A级证据，1级推荐)。

（十四）温度管理

推荐意见34：当HICH患者体温>38.0℃时，应明确和纠正发热原因，并使用降温措施；体温控制在<37.5℃是合理的(A级证据，1级推荐)。

（十五）癫痫发作的管理和治疗

推荐意见35：HICH患者不推荐预防性应用抗癫痫药物，对于临床症状性癫痫发作者，应即刻给予抗癫痫药物治疗(A级证据，1级推荐)。

推荐意见36：HICH患者出现不明原因的精神状态异常或波动，或疑为癫痫发作时，或有意识障碍时可进行脑电图检查，如经脑电图检查确诊为癫痫发作，应给予抗癫痫药物治疗(A级证据，1级推荐)。

（十六）应激性溃疡的预防和治疗

推荐意见37：对HICH患者可预防性使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂3～7 d；对于消化道出血发生风险高的HICH患者，质子泵抑制剂的效果优于H2受体拮抗剂(A级证据，1级推荐)。

（十七）营养管理

推荐意见38：HICH患者入住ICU 48 h内应进行营养风险筛查，推荐NRS2002量表评分作为营养风险筛查的工具；若无禁忌证，24～48 h内应启动肠内营养(A级证据，1级推荐)。

推荐意见39：对严重营养不良的HICH患者需注意预防再喂养综合征，对于再喂养低磷血症(血磷<0.65mmol/L或血磷下降>0.16 mmol/L)的患者，应每日进行2～3次电解质检测，并及时补充电解质(A级证据，1级推荐)。

（十八）重启抗栓治疗

推荐意见40：对于有明确抗血小板治疗指征，但心脑血管或外周血管缺血事件风险较高的HICH患者，在术后3d且颅内情况稳定的情况下，重启抗血小板治疗是合理的(A级证据，1级推荐)。

推荐意见41：对于伴有非瓣膜病性心房颤动的HICH患者，可采用CHA2DS2-VASc量表评分评估卒中风险，以HAS-BLED量表评分评估出血风险，其重启抗凝治疗的时间仍不明确，建议推迟至脑出血2周以后(A级证据，1级推荐)。

推荐意见42：安装心脏机械瓣膜或LVAD的HICH患者可早期恢复抗凝治疗，建议由神经外科、神经内科、心内科、心外科、重症医学科医生组成的多学科协作小组评估患者的风险与获益，并决定最佳治疗策略(B级证据，1级推荐)。

（十九）脑出血康复和功能重建

推荐意见43：对于轻中度HICH患者，可在发病后48 h内进行康复训练；仰卧位脚踏车锻炼可减少患者的ICU获得性虚弱，足踝矫形器可改善HICH患者的足下垂(A级证据，1级推荐)。

推荐意见44：对于伴有意识障碍的HICH患者，病情平稳且有条件时，可考虑早期经颅磁刺激、经颅直流电刺激或正中神经电刺激等促醒治疗(B级证据，1级推荐)。

声明 本共识仅代表参与编写及讨论专家的观点，共识内容仅用于指导临床医生实践，不具有法律约束性质。共识内容是该领域的阶段性认识，根据新的临床证据随时更新。

执笔：杨俊(首都医科大学附属北京天坛医院)

共识专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)：包义君(中国医科大学附属第四医院)、方文华(福建医科大学附属第一医院)、冯光(河南省人民医院)、高国一(首都医科大学附属北京天坛医院)、高亮(上海冬雷脑科医院)、胡锦(复旦大学附属华山医院)、胡颖红(浙江大学医学院附属第二医院)、黄齐兵(山东大学齐鲁医院)、黄贤键(深圳市第二人民医院)、江荣才(首都医科大学宣武医院)、康德智(福建医科大学附属第一医院)、李呈龙(山西省人民医院)、李立宏(空军军医大学唐都医院)、李育(新疆维吾尔自治区人民医院)、梁洪生(哈尔滨医科大学附属第一医院)、刘劲芳(中南大学湘雅医院)、刘勇(鄂尔多斯市中心医院)、马龙(新疆医科大学第一附属医院)、邱炳辉(南方医科大学南方医院)、钱涛(河北省人民医院)、曲鑫(首都医科大学宣武医院)、石广志(首都医科大学附属北京天坛医院)、汪建军(山东第一医科大学第一附属医院)、王飞(遵义市第一人民医院)、王宁(首都医科大学宣武医院)、魏俊吉(中国医学科学院北京协和医院)、谢筱琪(四川大学华西医院)、杨朝华(四川大学华西医院)、杨小锋(浙江大学医学院附属第一医院)、于湘友(新疆医科大学第一附属医院)、张立平(兰州大学第二医院)、赵迪(河北医科大学第四医院)、赵卫平(内蒙古自治区人民医院)、赵志刚(首都医科大学附属北京天坛医院)、周敏(中国科学技术大学附属第一医院)、朱建新(聊城市人民医院脑科医院)

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突