自亚洲脑胶质瘤基因组图谱计划（AGGA）发布上一版成人弥漫性胶质瘤临床实践指南至今，已有五年时间。近年来，成人弥漫性胶质瘤的诊断与治疗领域取得了诸多重大进展与更新。为顺应这一趋势，由中国胶质瘤协作组（CGCG）、中国神经肿瘤学会（SNO-China）及中国脑癌协会（CBCA）共同成立的联合指南委员会，对该版临床实践指南进行了修订。本次指南更新着重规范分子病理诊断，以及手术、放疗、化疗、靶向治疗等主流治疗方案，同时纳入了近年新型疗法的临床试验结果，与前沿治疗策略接轨。本指南可为所有从事成人弥漫性胶质瘤诊疗工作的专业人员提供实用参考，也可为国内外保险公司及其他负责管控肿瘤诊疗费用的相关机构提供重要依据。

图1：成人弥漫性胶质瘤的辅助治疗策略

这篇2026年发表在《Cancer Letters》上的《成人弥漫性胶质瘤管理临床实践指南（更新版）》，由中国脑胶质瘤协作组（CGCG）、中国神经肿瘤学会（SNO-China）、中国脑胶质瘤协会（CBCA）联合亚洲及国际多家权威中心共同制定，是对五年前旧版指南的重要更新。自上一版发布以来，世界卫生组织（WHO）推出了第五版中枢神经系统肿瘤分类，分子病理学取得了长足进步，临床试验也积累了新的证据，因此这次更新正当其时。整篇指南贯穿着精准医学的理念，从诊断到治疗再到支持照护，为临床医生提供了一个清晰而实用的实践参考。

此次更新首先体现在诊断理念的变化上，过去胶质瘤的诊断主要依赖显微镜下的组织形态，如今分子标志物已经成为分型和分级的核心依据。2021年WHO分类将成人型弥漫性胶质瘤简化为三大类：IDH突变型星形细胞瘤、IDH突变伴1p/19q缺失型少突胶质细胞瘤，以及IDH野生型胶质母细胞瘤。指南详细列出了必须检测的分子指标。可以说，一份没有分子信息的病理报告在今天已经是不完整的，整合诊断，即整合组织学、WHO分级和分子特征，已成为规范化病理诊断的基本要求。

在治疗策略上，指南充分体现了分层和个体化的原则。手术的目标始终是最大安全切除，但不建议以牺牲神经功能为代价追求全切。术前多模态磁共振有助于定位功能区，术后48至72小时内应尽快复查以评估切除程度。辅助治疗则完全按照分子类型和分级来制定。对于少突胶质细胞瘤和IDH突变型星形细胞瘤，WHO 2级且全切、功能良好的患者可以选择定期随访；但若存在残留肿瘤或其他高危因素，推荐采用放疗联合辅助PCV/TMZ，同时IDH抑制剂也已被纳入相关患者的管理建议，这也是此次更新中最值得关注的变化之一。INDIGO Ⅲ期研究显示，在残留或复发性IDH1/2突变型2级胶质瘤患者中，伏昔尼布（vorasidenib）较安慰剂可显著延长无进展生存期，并延后下一次治疗干预时间。最新结果进一步提示，伏昔尼布在癫痫控制方面具有优势，且未观察到对健康相关生活质量及神经认知功能的不良影响。上述证据为IDH靶向治疗在该类患者中的临床应用提供了进一步支持。因此，指南推荐尽早启动IDH抑制剂治疗，尤其适用于存在高危因素的患者。而对于胶质母细胞瘤，标准方案依然是最大安全切除后接受Stupp方案。老年患者适合短程放疗联合替莫唑胺，而贝伐珠单抗、剂量密集TMZ或延长辅助周期均被证明不能改善总生存。对于复发或进展的肿瘤，目前标准治疗尚未完全确立，再次手术、再放疗、洛莫司汀或贝伐珠单抗均可纳入考量。

除抗肿瘤治疗外，指南同样强调支持照护的重要性。癫痫管理优先推荐左乙拉西坦，不建议无癫痫病史患者常规长期预防用药；激素治疗强调最低有效剂量和尽快减停；对静脉血栓栓塞高风险患者，则需重视早期识别和规范处理。尤其值得关注的是，指南将认知康复明确纳入多学科支持治疗的重要组成部分，提示当前胶质瘤管理正从单纯关注生存，转向更加重视长期生活质量、功能独立性和全程照护。

在疗效评估方面，指南结合最新版RANO 2.0标准，推荐以放疗后MRI作为后续比较基线，并提醒临床上注意区分假性进展与真性进展。这提示现代胶质瘤管理不仅关注如何治疗，也同样重视如何准确评估疗效。

与此同时，指南还更新了新型治疗进展，系统梳理了VEGF/MET/FGFR等分子靶向治疗、IDH靶向治疗以及多种免疫治疗方向。其中，INDIGO Ⅲ期研究结果的纳入，进一步增强了IDH靶向治疗在IDH突变型低级别胶质瘤中的临床应用依据。对于免疫治疗，指南则系统概述了疫苗、溶瘤病毒、免疫检查点抑制剂、CAR-T及DC疫苗等多种策略，反映出该领域正处于持续探索和证据积累过程中。

总体来看，这份更新版指南不仅补充了近年的新证据，也反映出成人弥漫性胶质瘤管理正朝着分子整合诊断驱动、分层治疗强化、IDH抑制剂等新型治疗纳入，以及长期管理与生活质量并重的方向发展。

异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变型胶质瘤可产生致癌代谢物2-羟基戊二酸（2-HG），其通过代谢紊乱及表观遗传修饰异常来驱动肿瘤发生。IDH抑制剂（IDHi）可降低2-HG水平，已获批用于IDH突变型胶质瘤的临床治疗。但在小鼠模型与基因工程细胞系中，IDHi治疗对肿瘤电离辐射（IR）应答的影响结果并不一致。

本研究探讨了短期（5天）及长期（≥5周）IDH1抑制剂AGI-5198干预对辐射诱导性细胞毒性的作用。研究对象包括患者来源的胶质瘤神经球细胞系（MGG119、TS603S2、BT142、MGG152），以及IDH1突变型纤维肉瘤细胞系HT1080和诱导型胶质瘤细胞系IDH1-R132H（MGG18 Tet±）。IR处理后，检测细胞内2-HG水平、细胞活力及克隆形成能力。

经AGI-5198短期干预后，所有IDH1突变型细胞系的胞内2-HG水平显著降低，长期给药可维持抑制效应，但停药后该效应会快速逆转。在HT1080、TS603S2、BT142、MGG152及MGG18 Tet±中，经AGI长期干预后，细胞对常规剂量和高剂量IR的存活应答与短期干预组相近。在内源性IDH突变模型中，短期或长期IDHi干预均未诱发放射抵抗。携带IDH1-R132H及MET基因异常的MGG119细胞具有固有的放射抵抗性，该特性不受IDHi影响。相反，携带IDH1-R132H及BRCA2突变的MGG152细胞经IDHi处理后，呈现轻度放射增敏效应。

总体而言，长期AGI-5198干预不会降低IDH突变型胶质瘤细胞对IR的敏感性，其作用效果与短期干预相当。细胞放射反应存在遗传背景差异。除MGG18 Tet+细胞外，内源性IDH突变型细胞中未观察到IDHi与IR之间存在拮抗作用，为将IDHi与放疗联合用于IDH突变型胶质瘤治疗提供支撑。

图2：短期与长期AGI-5198处理后，内源性IDH1突变型胶质瘤细胞对辐射的细胞活力反应

在IDH突变型胶质瘤治疗进入靶向时代后，一个越来越现实的问题是：当IDH抑制剂前移使用，后续放疗的敏感性会不会受到影响？这一问题直接关系到临床治疗顺序的优化，即“先靶向还是先放疗”的抉择。近期发表于《Neuro-Oncology Advances》的一项研究，系统探讨了短期与长期使用IDH1抑制剂AGI-5198对IDH1突变胶质瘤细胞放射敏感性的影响，为这一临床困境提供了重要的实验依据。

研究团队采用了多种患者来源的IDH1突变胶质瘤神经球细胞系（如MGG119、TS603S2、BT142、MGG152），以及IDH1突变的纤维肉瘤细胞系HT1080和可诱导表达IDH1-R132H的MGG18 Tet系统。实验设计区分了短期（5天）和长期（≥5周）AGI-5198处理，并在此之后给予不同剂量的电离辐射，检测细胞内2-羟基戊二酸（2-HG）水平、细胞活力和克隆形成能力。结果显示，AGI-5198在所有IDH1突变细胞中均能迅速且持续地抑制2-HG，这种抑制在长达5周的处理中得以维持，但在停药后1-2周内迅速逆转。这表明IDH抑制剂的作用是可逆的，临床使用需要持续给药以维持代谢调控效果。

更为关键的是，在大多数细胞系中，无论是短期还是长期暴露于AGI-5198，均未诱导放射抵抗性。总体来看，细胞对辐射的反应在有无IDH抑制剂处理下基本一致。即使在HT1080细胞中，克隆形成和细胞活力实验也显示，AGI-5198联合不同剂量辐射后，并未出现显著的保护或增敏效应。这一结果为理解 IDH 抑制剂与放疗之间的相互作用补充了实验依据：在多数内源性 IDH 突变模型中，研究未观察到明显不利于放疗反应的相互作用。值得注意的是，MGG119细胞因其携带MET融合基因，表现出对辐射的内在抵抗，无论是否使用AGI-5198，放射敏感性均未改善。而MGG152细胞因同时存在BRCA2突变，在短期AGI-5198处理后对高剂量辐射表现出轻度增敏，但长期处理后该效应消失，提示可能存在补偿性DNA修复机制被激活。

在可诱导表达IDH1-R132H的MGG18 Tet+细胞中，研究观察到长期AGI-5198处理在高剂量辐射（20Gy）下轻微减弱了细胞毒性反应，这与Molenaar团队^[3]此前的研究结果部分一致，即在某些条件下IDH抑制剂可能起到辐射保护作用。然而，这种效应仅在极高辐射剂量下出现，且仅在诱导表达系统中显现，未在多种内源性IDH突变细胞系中复现，提示其生物学意义可能有限，可能与模型系统的特异性有关。

综合来看，本研究最重要的启示是：长期IDH1抑制剂暴露并未在多数内源性IDH突变胶质瘤模型中削弱对放疗的敏感性，这为IDH抑制剂与放疗的序贯整合提供了实验依据。同时，放疗反应仍受遗传背景影响，例如伴 MET改变的模型表现为固有放射抵抗，而BRCA2突变模型中可见一定短期增敏趋势。未来仍需在体内模型和更适合放疗评估的实验体系中，进一步评估治疗时序及整合策略。

近期一项首次人体临床试验显示，胶质母细胞瘤（GBM）患者经rQNestin34.5v.2溶瘤病毒治疗后的生存期与免疫活化特征相关。该研究已在ClinicalTrials.gov登记注册（NCT03152318）。本文通过原位证据证实，单次治疗后晚期时间点仍可观察到T细胞介导的持续抗肿瘤细胞毒性效应，且T细胞可向肿瘤区域发生深度、持续性浸润。剪切型半胱天冬酶-3阳性肿瘤细胞与颗粒酶B阳性T细胞的间距更短，与治疗后更长的无进展生存期（PFS）相关。治疗可使肿瘤内既有的浸润性T细胞发生局部扩增，并与患者更长的总生存期（OS）相关。具有早期活化程序的T细胞与肿瘤细胞密切作用，且在治疗后显著富集。病毒残留仅局限于坏死区域，而T细胞可深度浸润至肿瘤活细胞区域。上述结果表明，单次溶瘤病毒治疗能够扩增既有的T细胞克隆，并触发针对GBM的持续性T细胞介导免疫应答。

图3：GBM患者接受单次溶瘤病毒治疗，可诱导针对肿瘤细胞的深度且持久的T细胞活化。

高级别胶质瘤（包括IDH突变型星形细胞瘤和IDH野生型GBM）的患者预后较差且治疗选择有限。PTPRZ1-MET（ZM）融合基因是潜在治疗靶点。伯瑞替尼是一种高选择性三磷酸腺苷竞争性间质上皮转化因子（MET）抑制剂，本研究旨在评估该药物在ZM融合阳性胶质瘤患者中的治疗价值。

在这项多中心、开放标签的ZM融合基因（FUsion GENe, FUGEN）试验中，ZM融合阳性且既往接受过治疗的4级IDH突变型星形细胞瘤或IDH野生型GBM患者，按1:1比例随机接受伯瑞替尼（300mg，口服，每日2次）或对照治疗（替莫唑胺，或顺铂联合依托泊苷），28天为一个治疗周期。主要终点为总生存期（OS），关键次要终点包括PFS、客观缓解率（ORR）及安全性分析结果。

全分析集共纳入81例患者（伯瑞替尼组42例，对照组39例）。截至2023年4月1日，伯瑞替尼组中位随访时长为5.9个月（范围，0.8-44.7个月），对照组为3.4个月（范围，0.5-40.5个月）。伯瑞替尼组的中位OS显著长于对照组（6.3个月vs 3.4个月；风险比[HR]，0.52；95% CI 0.32-0.85；分层对数秩检验P＝0.007）。在IDH突变亚组中，伯瑞替尼组患者的中位OS为7.7个月，对照组为3.3个月（HR，0.48；95% CI 0.28-0.80；分层对数秩检验P＝0.005）。在基线肿瘤直径≤3.0cm的患者中，伯瑞替尼组的中位OS达32.5个月，对照组4.2个月（HR，0.27；95% CI 0.07-1.06；分层对数秩检验P＝0.046）。此外，伯瑞替尼组的中位PFS同样更长（1.9个月vs 1.1个月；HR，0.54；95% CI 0.33-0.88；分层对数秩检验P＝0.012）。伯瑞替尼组的ORR为9.5%，对照组为2.6%。两组≥3级不良事件的发生率相近，未出现治疗相关死亡病例。

综上，对于既往接受过治疗的ZM融合阳性高级别胶质瘤患者（尤其是IDH突变型星形细胞瘤亚组），伯瑞替尼可显著延长其OS，且药物安全性可控。

图4：全分析集（n=81）的Kaplan–Meier曲线（A）OS；（B）PFS

肿瘤异质性以及新型影像学技术、诊断进展与新兴靶向治疗带来的诸多不确定性，使得IDH突变型2级胶质瘤的诊疗颇具挑战。本研究旨在制定多学科共识建议，以规范西班牙境内IDH突变型2级胶质瘤的诊断、治疗与随访流程。

多学科科学委员会结合文献及专家经验拟定了85项临床声明。由18名专家组成的专家组通过两轮线上德尔菲调查对上述声明进行独立评分；专家组成员包含西班牙6家专业学会各3名代表，涉及领域分别为神经肿瘤学、神经外科、神经病理学、放射肿瘤学、神经放射学及肿瘤内科学。

经两轮调查后，74项声明（87.1%）达成共识。核心共识包括：钆增强磁共振成像（MRI）联合先进影像学检查作为首选诊断手段；必须开展IDH1/2突变及1p/19q共缺失分子检测；基于个体化风险分层指导治疗；以最大安全切除作为一线治疗方案；对高危患者采用放化疗联合方案。IDH1/2抑制剂伏昔尼布是2级胶质瘤的新兴治疗药物；液体活检及伏昔尼布的具体临床适用场景尚未达成共识。研究同时强调多学科决策制定与远期毒性监测的重要性。

本研究形成了IDH突变型2级胶质瘤的多学科诊疗共识建议，整合了分子诊断、影像学及治疗学领域的研究进展。同时，研究明确了关键知识空白与临床不确定性，突显了持续开展研究、加强专家协作的核心必要性，以期不断优化个体化诊疗方案、改善患者预后。

张所军 主任医师

华中科技大学同济医学院附属同济医院

华中科技大学同济医学院附属同济医院神经外科主任医师、副教授，医学博士，硕士生导师

同济医院神经外科脑胶质瘤中心主任

孝感市中心医院副院长（挂职）

中国医师协会脑胶质瘤专业委员会青年委员

中国神经科学学会神经肿瘤专业委员会委员

中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员

中国脑膜瘤多学科诊疗协作组委员

中国颅内转移瘤协作组(CLAIM)委员

国家神经疾病医学中心脑胶质瘤MDT华中专科联盟秘书长

湖北省神经科学学会脑胶质瘤专业委员会副主任委员兼秘书长

湖北省神经科学学会神经外科专业委员会颅底肿瘤学组常委

湖北省病理生理学会颅脑损伤与重症监护专业委员会委员

湖北省抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员

湖北省医学鉴定专家库成员

国际小儿神经外科协会(ISPN)会员

美国University of Alabama at Birmingham访问学者

专业方向：神经肿瘤的综合诊疗。擅长各类显微神经外科手术，包括脑胶质瘤、脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、三叉神经鞘瘤、椎管肿瘤以及脑转移瘤和脑动脉瘤等的显微手术治疗。尤其擅长脑胶质瘤的个体化手术和综合治疗，熟练运用多模态手术技术，联合胶质瘤MDT团队，最大化保障患者获益。擅长三叉神经痛和面肌痉挛等颅脑神经疾病的微创手术和药物治疗，缓解率高。熟练开展脑动脉瘤、海绵状血管瘤、脑血管畸形和烟雾病等血管性疾病的手术治疗。对于脑外伤、脑出血、脑积水和颅骨缺损等常见疾病积累了丰富的治疗经验

主持国家自然科学基金两项，参与十余项科研课题；主持湖北省自然科学基金一项，院校基金两项；发表SCI论文三十余篇，参编神经外科专著多部

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