Patient（患者）

Background（手术背景）

● 脑脓肿通常由链球菌、葡萄球菌或革兰氏阴性菌引起，但当解剖屏障受损时，低毒力共生菌偶尔也可引发严重的颅内感染。麻疹孪生球菌与玫瑰考克菌均为罕见机会致病菌，极少累及中枢神经系统。

● 患者为23岁男性，因数天内进行性嗜睡、持续性头痛就诊。3周前，他曾因急性鼻窦炎接受莫西沙星及抗炎药物治疗，治疗后多数症状缓解，但头痛持续存在。入院时，患者呈嗜睡状态，但定向力完整、配合查体，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，肢体肌力正常。体温37.5℃。实验室检查提示炎症指标升高：C反应蛋白（CRP）38 mg/L，红细胞沉降率（ESR）51 mm/hr。艾滋病、肝炎、布鲁氏菌病、包虫病、梅毒、莱姆病血清学检测均为阴性。免疫功能检查结果正常。立即给予脱水降颅压、抗癫痫治疗，并将患者转入重症监护室密切监测。

● 头颅平扫CT最初显示，左侧额叶多发低密度灶，病灶周围伴血管源性水肿。随后行头颅增强MRI进一步确诊与评估，结果显示，多房性环形强化脓肿，中央弥散受限，伴显著占位效应。鼻窦CT与MRI示，黏膜增厚、管腔内低密度影及局部骨质不规则，符合活动性鼻窦炎表现（图1）。

图1：A、B：鼻窦影像，提示感染的可疑来源。CT显示窦壁局部骨质缺损。C-F：术前脑部MRI，显示左侧额叶多房性脑脓肿。病灶在T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描可见厚壁环形强化的脓腔包膜，病灶周围伴明显血管源性水肿及占位效应。

Technique（技术）

Procedure（手术过程）

1.超声引导下穿刺抽吸：患者于入院第2天完成术前评估与准备后进入手术室。手术采取双冠状头皮切口，行左侧额叶约3 cm×3 cm开颅。当时无法常规开展立体定向或神经导航引导下抽吸，因此以术中超声作为主要引导方式。超声探及多发低回声脓腔，实现了对多房性病灶的精准定位与抽吸。抽出物为黏稠、黄绿色、伴恶臭的脓液，标本送微生物学及病理学检查。抽吸后超声证实脓腔显著缩小。术后CT未见手术相关并发症，患者神经功能保持完好。

2.病原学检测与抗感染治疗：抽吸物培养检出麻疹孪生球菌和玫瑰考克菌，二者均为少见的共生菌，可引发侵袭性感染。患者接受万古霉素、头孢曲松、甲硝唑静脉抗感染治疗1个月。耳鼻喉科鼻内镜检查未见鼻窦感染残留。术后第1个月末，患者仍在住院并接受静脉抗生素治疗，神经系统查体正常，炎症指标较前有所改善（CRP 20 mg/L，ESR 34 mm/hr）。然而，随着头痛进行性加重，复查头颅CT及MRI显示，左侧额叶出现复发性包膜完整的环形强化脓肿，伴周围水肿（图2）。

图2：A：增强T1加权MRI，示左侧额叶复发性环形强化病灶。B：T2加权MRI，示病灶周围血管源性水肿较前加重。C：增强T1加权MRI，示复发病灶上下范围（颅尾方向）。D：CT示额窦后壁局部骨质缺损。E：CT证实局部骨质缺损并向颅内延伸。

3.脓肿包膜完整切除：二次手术前行耳鼻喉科会诊。鼻内镜检查显示，受累鼻窦无活动性脓肿，无需内镜下引流或手术干预。建议继续全身抗生素治疗，并辅以生理盐水鼻腔冲洗。二次手术前的术前复查影像显示，鼻窦脓性内容物已自行引流、较前吸收，无持续性鼻窦积脓、颅底缺损及颅内–鼻窦交通的证据。因此，无需额外行鼻窦相关手术（如颅骨整复、清创或封堵），手术方案仅限于完整切除颅内脓肿。手术经原双冠状切口入路，并扩大原骨窗。术中见边界清晰、包膜完整的脓腔，内含深色脓性物，遂将脓肿包膜完整切除（图3）。

图3：A、B：二次手术术中照片，显示完整切除的多房性脓肿包膜。标本可见厚韧、形态完整的包膜，内部含深色脓性物。C：复发性脓肿完整切除后的术腔所见。

4.后续管理：术后MRI证实病灶已完整切除，无残留强化及复发积液（图4）。患者神经功能保持完好。静脉抗菌药物治疗总计6周，后续改为口服抗生素治疗3周，并持续使用抗癫痫药物。

图4：额窦相关性颅内脓肿手术引流术后多模态影像。A-C：术后MRI显示左侧额叶术后残腔，占位效应及周围水肿较前减轻。D-E：DWI及ADC图未见明显残留弥散受限。F-G：CT骨窗示额窦壁缺损及术后颅内改变。

Outcome（结果）

Review（手术复盘）

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