经鼻内镜手术可对中线区域病变实现更为理想的显露与切除，而术中脑脊液漏的处理，仍是制约该术式进一步发展与推广的关键瓶颈之一。其中，经鼻内镜术中出现的高流量脑脊液漏，是术后继发脑脊液漏及颅内感染的重要高危因素；一旦发生高流量脑脊液漏，术后颅内感染发生率可高达15%，不仅显著延长患者住院周期、加重医疗经济负担，严重时甚至危及患者生命。因此，构建安全有效的颅底重建方案，已成为当前神经外科医生亟待攻克的核心问题。

目前临床应用的颅底重建策略种类多样，多层重建技术已被证实为修补脑脊液漏的有效手段，但重建材料与修补方案的选择在很大程度上依赖术者及团队经验，相关临床疗效报道亦存在差异。本研究以带蒂鼻中隔黏膜瓣为基础，结合其组织特点与术中具体情况制定个体化颅底重建策略，并系统总结临床实践经验，以期为后续颅底重建方案的规范化选择提供循证医学依据与临床参考。

纳入2023年5月~2025年4月，于空军军医大学西京医院神经外科行经鼻内镜鞍区病变切除术中发生高流量脑脊液漏患者86例。纳入标准：1）年龄18~60岁；2）术中发生高流量脑脊液漏；3）身体一般情况良好（无糖尿病、垂体功能低下等）；4）无术前感染。

（1）黏膜瓣质量良好组（组一，形态完整、血供充足）

人工生物膜行硬膜下（inlay）衬垫，以原位骨瓣或鼻中隔骨片修补骨窗，外层覆盖带蒂鼻中隔黏膜瓣。

图1 A：人工生物膜硬膜下修补（inlay）；B：原位骨瓣覆盖骨窗；C：鼻中隔带蒂黏膜瓣覆盖于最外层；D、E：术前、术后影像对比，术前MR提示颅咽管瘤，术后MR发现黏膜瓣血供良好；F：术后CT三维重建反映3月后原位骨瓣情况。AB：人工生物膜；ISBF：原位骨瓣；PNSF：带蒂鼻中隔黏膜瓣。

（2）黏膜瓣质量欠佳但完整组（组二，伴小面积缺血或破损）

人工生物膜硬膜下（inlay）修补后，酌情使用原位骨瓣/鼻中隔骨片修补骨窗，硬膜外（onlay）以阔筋膜加强，最外层覆盖带蒂鼻中隔黏膜瓣。

图2 A：人工生物膜硬膜下修补（inlay）；B：原位骨瓣覆盖骨窗；C：阔筋膜修补（onlay）；D：黏膜瓣覆盖于最外层；E、F：术前、术后影像对比，术前MR提示颅咽管瘤，术后MR发现黏膜瓣血供良好。AB：人工生物膜；ISBF：原位骨瓣；FL：阔筋膜；PNSF：带蒂鼻中隔黏膜瓣。

（3）黏膜瓣无法使用组（组三）

人工生物膜硬膜下（inlay）修补后，追加一层阔筋膜行硬膜下加强（inlay），硬膜外（onlay）再以阔筋膜覆盖；若残存部分黏膜瓣，覆盖于最外层，仅作为鼻黏膜上皮化的支撑结构，不承担独立修补作用。

图3 A：人工生物膜硬膜下修补（inlay）；B：阔筋膜加强修补于硬膜下（inlay）；C：阔筋膜硬膜外覆盖缺损（onlay）；D：残存黏膜瓣覆盖于外层，为鼻黏膜上皮生长提供支撑；E、F：术前、术后影像对比，术前MR提示复发垂体瘤，术后MR反映颅底愈合良好。AB：人工生物膜；FL：阔筋膜；PNSF：带蒂鼻中隔黏膜瓣。

残腔较大时（第三组的特殊情况）

采用双层阔筋膜缝合脂肪进行复合修补，内层阔筋膜联合脂肪填塞于硬膜下（inlay），外层阔筋膜覆盖于硬膜外（onlay）（图4）。

图4：A：脂肪缝合双层阔筋膜；B：内层阔筋膜与脂肪塞入硬膜内（inlay）；C：外层阔筋膜覆盖缺损（onlay）；D~F术前术后影像对比，术前MR提示鞍上蛛网膜囊肿，术后MR反映颅底愈合良好。

纤丝填塞于带蒂黏膜瓣或阔筋膜边缘防止其移动，可吸收硬脑膜封合胶封闭修补材料边缘，并填塞碘仿纱条。

记录患者一般资料、术后脑脊液漏与颅内感染发生率、卧床时间、住院时间、肿瘤直径、肿瘤体积、BMI及手术时间等。

共纳入86例术中高流量脑脊液漏并行颅底重建患者，男36例、女50例，平均年龄48.23岁。平均住院13.86天，平均手术时间174.79分钟，平均卧床11.48天，平均BMI 24.12kg/m²，平均肿瘤最大径2.95cm，平均肿瘤体积10.89cm³；肿瘤全切率96.5%，术后脑脊液漏3例（3.5%），颅内感染4例（4.7%）。病理类型：垂体瘤38例、颅咽管瘤24例、脑膜瘤18例、Rathke囊肿3例、鞍上蛛网膜囊肿3例。

黏膜瓣完好组28例、质量欠佳组29例、不可用组29例（表1）。

● 脑脊液漏：完好组1例（3.6%），不可用组2例（6.9%）；

● 颅内感染：质量欠佳组2例（6.9%），不可用组2例（6.9%）；

● 卧床与住院时间：不可用组显著长于完好组及质量欠佳组（P<0.05），完好组与质量欠佳组无显著差异；

● 手术时间、肿瘤大小、肿瘤体积、BMI：三组间均无统计学差异（P>0.05）。

术中进行颅底重建时，首先评估带蒂黏膜瓣质量，并基于颅底缺损情况选择不同的重建方案（图5）。高质量的带蒂鼻中隔黏膜瓣需具备完整结构、充足血供与适宜厚度，制备时应保护蒂部宽度与血运，充分开放蝶窦前侧壁避免蒂部卡压，黏膜瓣应完全覆盖缺损并超出边缘5mm。术中可通过荧光内镜评估血供，术后增强MRI是无创判断黏膜瓣成活的有效手段。

黏膜瓣完好组中，因为黏膜瓣为带血供组织，具有较强的愈合能力，可允许患者早期下床，缩短住院时间；在黏膜瓣质量较差组中，应适当延长住院时间；对于无黏膜瓣组，因为阔筋膜是无血供组织，形成瘢痕愈合时间较长，因此较前两组相比应延长卧床时间与住院时间，保证颅底愈合强度，防止术后发生脑脊液漏及颅内感染，确保患者安全。

图5 个体化颅底重建方案示意图：当鼻中隔带蒂黏膜瓣质量良好时，人工生物膜（inlay）联合原位骨瓣或鼻中隔骨片修补，外部覆盖黏膜瓣。当黏膜瓣质量较差时，在人工生物膜修补后（inlay），外层覆盖阔筋膜（onlay）加强修补，最后覆盖黏膜瓣（原位骨瓣与鼻中隔骨片为可选材料）。当黏膜瓣无法使用时，人工生物膜硬膜下修补后（inlay），在硬膜下额外置入一层阔筋膜（inlay），并于硬膜外使用阔筋膜覆盖缺损（onlay）。当残腔过大时，则采用脂肪缝合双层阔筋膜：内层阔筋膜与脂肪一同置入硬膜下（inlay），外层阔筋膜则在外部覆盖缺损（onlay）。A：人工生物膜；B：原位骨瓣；C：阔筋膜（inlay）；D：阔筋膜（onlay）；E：鼻中隔带蒂黏膜瓣；F：脂肪缝合双层阔筋膜。

本研究存在一定局限性：纳入与排除标准严格，病例数量有限；包含多种病理类型未行分层分析，结果可能存在偏倚；随访周期较短，长期疗效有待验证。未来需大样本、多中心、前瞻性研究进一步证实该策略的有效性。

对于术中高流量脑脊液漏的修补与颅底重建，没有绝对统一的方案，只能基于综合情况（病变位置、缺损大小、残腔体积，脑脊液漏流量及患者身体情况等）选择合适的修补方案。完整、血供良好的鼻中隔带蒂黏膜瓣对颅底重建至关重要，与原位骨瓣及阔筋膜联合的个体化颅底重建策略明显减少术后脑脊液漏和颅内感染等并发症的发生。经验丰富的神经内镜团队基于具体情况选择合适的方案，可获得理想的颅底重建效果。