Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 蝶窦黏液囊肿是一种罕见的鼻窦病变，偶可引发视神经、动眼神经麻痹等神经功能缺损。由蝶窦黏液囊肿所致的颈内动脉（ICA）狭窄极为罕见。
● 患者为36岁男性，2岁时因身材矮小检查发现鞍区占位性病变，同时确诊垂体功能减退症，接受了双额开颅鞍区病变切除术，术后即开始激素替代治疗并持续至今，此后30余年未再进行神经影像学检查，当时病理诊断为Rathke囊肿。近4个月患者头痛进行性加重，某日突发剧烈眶后疼痛伴呕吐，转入当地医院，入院时意识清楚，详细检查发现右侧暗点扩大、右侧轻度上睑下垂及复视。转入我院时，患者正在服用的药物包括氢化可的松15毫克/日、醋酸去氨加压素300微克/日、左甲状腺素钠75微克/日、Somapacitan 3.5毫克/周以及人绒毛膜促性腺激素5000单位/周。
● CT检查可见蝶窦占位，右侧海绵窦、鞍底及斜坡存在溶骨性改变（图1A）；MRI检查见一直径39毫米的肿物充满蝶窦，与鞍底边界不清，稳态构成干扰序列显示病变向右侧动眼神经池延伸（图1B），并将正常垂体向上推移，病变信号不均，呈高信号与等信号混杂（图1C、D），提示出血或富含蛋白成分，无强化表现（图1E）；MR血管成像显示右侧颈内动脉轻度狭窄（图1F），弥散加权成像未见缺血灶。尽管患者无相关缺血症状，但4天后复查MR血管成像显示狭窄显著加重，近乎闭塞（图1G），CT灌注血管成像证实右侧颈内动脉重度狭窄（图2A），尽管右侧颈内动脉存在狭窄，但右侧大脑中动脉供血区脑血流量、脑血容量未下降，然而平均通过时间与达峰时间延长，提示广泛灌注延迟（图2B）。除视神经、动眼神经症状快速进展外，患者还出现颈内动脉急性近乎闭塞伴脑灌注不足，因此紧急实施手术干预。
图1：A：CT示右侧海绵窦、鞍底及斜坡溶骨性改变。B：入院时CISS MR图像，示右侧动眼神经受囊肿压迫（箭头尖）。C-E：入院时T1加权像（C）、T2加权像（D）、钆增强T1加权像（E）。F：入院时MR血管造影，示C3段轻度狭窄（箭头尖）。G：入院后4天MR血管造影，示右侧颈内动脉近乎闭塞（箭头尖），右侧大脑中动脉显影变淡。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前准备：术中未给予抗血小板或抗凝药物，因患者无局灶性神经症状、病因非动脉粥样硬化且脑血流仍保留，故优先行病变切除术。
2.入路与显露：入院第6天，采用4毫米硬质内镜联合EndoArm机械臂（Olympus）行经鼻内镜囊肿开窗术，做双侧补救切口并切除鼻中隔后部，广泛开放蝶窦前壁后可见蝶窦内充满厚壁囊性病变（图3A）。
3.囊肿开窗引流：切开囊壁后有黄白色黏液样物质流出（图3B），结合术中所见确诊为蝶窦黏液囊肿，随后充分开窗囊壁并留取标本送病理检查，剥离囊壁时发现右侧鞍底及斜坡存在骨缺损，囊壁与鞍底硬膜紧密粘连（图3C），经蝶窦囊腔行多普勒超声确认右侧颈内动脉血流通畅，因囊壁与颈内动脉粘连导致剥离风险极高，故刻意保留粘连的囊壁组织。
4.病理学检查：囊壁组织被覆复层鳞状上皮或纤毛上皮，同时可见炎症细胞浸润、血管增生及纤维组织增生，呈肉芽肿样改变，与蝶窦黏液囊肿的诊断相符。
图2：A：CT灌注血管成像示右侧颈内动脉显影不佳。B：术前CT灌注成像示平均通过时间（MTT）提示右侧大脑半球灌注延迟。
图3：术中所见。A：黏稠的囊内容物经蝶窦前壁流出。B：囊腔与蝶鞍（鞍区）相分隔。C：囊壁（白色箭头尖示囊壁边缘）与硬膜（黑色箭头尖）紧密粘连。
Outcome（结果）
Review（手术复盘）
术后2-3天，患者视野缺损及动眼神经麻痹症状完全缓解。术后次日MRI检查示肿物已充分缩小（图4A），MR血管造影显示右侧颈内动脉狭窄情况迅速改善（图4B）。术后第4天CT灌注血管成像结果显示，右侧大脑中动脉供血区的平均通过时间（MTT）延长情况亦有所好转（图4C）。患者于术后第8天病情稳定出院。术后第15天眼科检查显示，患者右眼暗点消失，右侧动眼神经麻痹症状得到改善。术后3个月随访时，影像学检查未发现病变复发迹象，且右侧颈内动脉狭窄情况持续改善（图4D）。
图4：A：术后T2加权MRI示肿物已完全清除。B：术后MR血管造影示右侧颈内动脉狭窄显著改善。C：术后CT灌注成像示双侧大脑半球MTT无灌注差异。D：术后3个月MR血管造影示右侧颈内动脉狭窄完全解除。
蝶窦占位的诊断具有挑战性。在各类鉴别诊断中，黏液囊肿尤为关键，因其可引发包括视神经、动眼神经功能障碍在内的快速进展性颅神经损害，还可能导致严重且进展迅速的颈内动脉狭窄。内镜下囊肿开窗引流术操作相对简便，通常治愈率较高。因此，早期识别与及时手术干预至关重要。
REF：Nakazato K, Yamaguchi R, Mukada N, Tosaka M, Oya S. Rapidly progressive visual impairment and internal carotid artery stenosis caused by sphenoid sinus mucocele: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2026;11(12): e CASE25932. doi:10.3171/CASE25932
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