申明：本文内容仅供参考

基于指南、共识、文献及大型介入中心实践的评述

摘要

经桡动脉入路（transradial access，TRA）已由冠脉领域扩展至外周、内脏、肿瘤及部分神经介入，其优势主要体现在穿刺部位出血并发症较少、术后制动时间短和患者舒适度较高。然而，临床中的“经桡动脉穿刺失败”并非仅指针尖未进入桡动脉腔，而是一个贯穿术前评估、穿刺建路、置丝置鞘、导管前送、目标血管到达及并发症处置全过程的连续失败谱。若仅将其理解为“穿刺点失败”，容易导致盲目反复尝试、血管痉挛加重、血肿扩展，乃至在本可及早转换入路时延误决策。本文结合中国专家共识、国际指南与专家声明、随机对照试验、观察性研究及大型介入中心公开实践，对经桡动脉穿刺失败的主要情形、发生机制、识别要点及分层应对策略进行综述，旨在为血管介入医生提供更具流程化和风险控制导向的临床框架^[1-6]。 

关键词

经桡动脉入路；血管介入；穿刺失败；血管痉挛；超声引导；转换入路

1 应将“经桡动脉穿刺失败”理解为流程性失败，而非单点事件

从操作链条看，TRA失败至少包括以下几类：术前评估提示不宜选择该入路；针刺阶段未能建立稳定动脉通道；见回血后导丝不能顺利进入；导丝进入后鞘管无法通过；鞘管置入后导管或器械无法安全抵达目标区域；以及因痉挛、穿孔、血肿等并发症被迫中止并转换入路。对介入医生而言，真正重要的不是“是否最终用了桡动脉”，而是能否在每一个失败层级上及时辨认原因、停止无效操作、迅速升级策略并在适当时机转换入路。中国外周介入专家共识、AHA关于外周血管介入桡动脉入路的科学声明以及介入放射学综述均强调，TRA成功依赖于术前解剖评估、器械匹配、规范的穿刺技术和并发症预防，而高质量中心的低转换率，本质上来自“早识别、少蛮干、快决策”的体系化实践^[1,2,5,6]。 

2　经桡动脉穿刺失败的主要情形及其临床应对

2.1　术前即存在高失败风险或不宜继续经桡路径的情形

第一类“失败”发生在穿刺之前。若术前评估已提示经桡路径成功概率低或安全性不足，继续坚持同侧桡动脉并非“勇于尝试”，而是对风险边界认识不足。常见情形包括：手部侧支代偿不良；桡动脉内径偏小、既往反复桡动脉操作后管径减小或闭塞；明显钙化、局部瘢痕或既往穿刺损伤；前臂至锁骨下动脉、无名动脉或主动脉弓明显迂曲；以及对下腹部、盆腔或内脏病变实施介入时，患者身材高大、上肢较长而器械长度储备不足。内脏/外周介入综述明确指出，Barbeau D型提示尺动脉代偿不足，应视为不宜选择该侧桡动脉的重要情形；同时，患者身高、上肢长度及血管解剖变异会显著影响器械到达性^[5]。在此类患者中，术前超声评估桡动脉内径、壁性改变与通畅性，结合手部灌注评估和靶血管方向，往往比术中“边试边看”更具决定性价值^[1-5]。一旦证据提示同侧桡动脉并非最佳路径，应优先考虑对侧桡动脉、左桡动脉、尺动脉或股动脉等替代入路，而不宜把转换入路理解为技术失败^[1-5]。 

2.2　真正的“针刺失败”：桡动脉未能被稳定进入

这是最直观的一类失败，但并不总由技术粗糙单独造成。低血压、外周血管收缩、腕部水肿、肥胖、脉搏微弱、动脉位置较深或血管内径较小，均会增加徒手触诊穿刺的困难。更值得警惕的是，反复多次穿刺本身即可诱发血管痉挛和局部血肿，从而使后续成功概率进一步下降。RAUST随机试验证实，实时超声引导可减少穿刺次数，提升首针成功率并缩短建立通路的时间^[7]；SURF随机试验也显示，超声引导有助于提升动脉入路建立效率和总体成功率^[8]。Ras注册研究进一步提示，桡动脉痉挛与多次穿刺尝试密切相关^[10]。因此，面对脉搏不清、既往穿刺失败、桡动脉偏细或预期困难病例，超声不应仅作为“补救工具”，而应前移为首选技术。临床上，腕关节适度背伸、局麻充分、保持肢体温暖、选择超声下血管较直且内径更佳的节段实施单壁穿刺，往往比在同一针道反复试探更有效^[3,7,8,10]。 

2.3　已见动脉回血，但导丝无法顺利前送

临床上，这一阶段常被误认为“已经成功”，其实恰是由小问题演变为严重并发症的高危节点。其主要原因包括：针尖虽入血管但位于后壁附近；血管痉挛致腔内狭窄；内膜撕裂或夹层形成；局部钙化造成机械阻力；以及桡动脉高位起源、袢样变、严重迂曲等解剖变异。Numasawa等研究显示，桡动脉相关解剖变异约占9.1%，而有解剖变异患者的经桡操作失败率明显升高，且痉挛发生率亦更高^[9]。因此，一旦导丝在回血明确的情况下仍前送不畅，最忌继续硬性推进。正确策略是立即停手，首先用超声或少量造影确认针尖位置和近端血管走行；必要时改用更柔顺、更亲水的细导丝，在透视或超声监视下轻柔调整路径；若证实为明显解剖变异、痉挛或夹层趋势，则应及时更换穿刺点或直接转换入路，而非把“导丝总要进去”为操作目标^[5,9,10]。 

2.4　导丝进入后，鞘管无法顺利置入

这类失败常见于“导丝过了，操作者心理上已放松”的阶段。其核心矛盾多为鞘管与动脉内径不匹配、痉挛加剧、穿刺角度不理想或血管壁钙化导致阻力显著。文献显示，较大的鞘管规格与桡动脉痉挛风险增加相关^[10]；而在神经介入领域，长鞘策略可降低因痉挛导致的入路转换，其保护效应在多变量分析中十分突出^[13]。因此，处理此类失败的重点并不是“增加推力”，而是重新评估匹配关系。较合理的做法包括：尽可能选择低外径鞘管或slender/sheathless策略；在确认鞘端已位于腔内后规范给予解痉药物；必要时配合适度镇痛或镇静；若仍有明显阻力，应警惕局部夹层或血管穿孔的前驱表现，立即停止推进并行造影确认。强行送入鞘管，往往意味着后续更大的前臂血肿或穿孔代价^[5,10,13]。 

2.5　鞘管已置入，但导管、导丝或器械无法到达目标血管

对血管介入尤其是外周与内脏介入而言，这类失败并不少见，且更具“路径依赖”特征。它的本质不是局部穿刺问题，而是从前臂到主动脉弓再到靶血管整个几何路径与器械长度、支撑力之间的不匹配。典型情形包括：右侧桡动脉经锁骨下动脉、无名动脉进入主动脉弓时迂曲明显；主动脉弓扭曲或粥样硬化改变导致导管支撑性差；靶血管开口角度不利；以及对腹盆腔病变实施介入时，患者身材高大或上肢较长造成导管有效工作长度不足。AHA科学声明已将这类问题纳入外周介入桡动脉路径评估框架^[2]，而介入放射单中心大样本研究也提示，桡转股转换的直接原因可包括严重迂曲、无法形成稳定导管位置、血管痉挛以及导管长度不足^[12]。因此，术中一旦出现“能进但不稳”“能到近端却无法选择性插管”或“导丝导管均可前行但器械工作长度不足”等表现，应尽快完成前臂/上肢动脉或弓部造影，判断问题是出在血管解剖、器械长度还是支撑不足。对下膈以下病变，左桡动脉在部分患者中可能较右桡更有路径优势；若器械长度或支撑力从根本上不满足要求，则应果断转换入路^[2,5,12]。 

2.6　并发症驱动的被迫退出：痉挛、穿孔、血肿与桡动脉闭塞

这一类失败最能体现操作者是否具备“止损能力”。桡动脉痉挛是TRA过程中最常见的中断因素之一，解剖变异、女性、反复穿刺及较大鞘管均可增加其发生概率^[9,10]。轻中度痉挛可通过镇痛、镇静、血管扩张药及减小器械刺激得到缓解；但若出现明显疼痛、导丝导管完全失去前行性或退出亦受阻，应立即降低操作强度，必要时采用长鞘跨越刺激段或转换入路^[13]。

更危险的是穿孔和前臂血肿。综述指出，桡动脉/前臂动脉穿孔虽不多见，但其诱因常包括过度抗凝和粗暴导丝操作；一旦发生，处理原则是停止激烈操作、外部压迫、必要时以长鞘或导管跨越破口、球囊压迫止血，并根据情况调整抗凝方案，严重者需考虑覆膜支架或外科介入^[5]。至于桡动脉闭塞，发生率虽多为无症状，但会直接影响该侧桡动脉的再次利用。综述资料显示，RAO约为1%～10%，重复桡动脉操作后其发生率增加，且血管直径可能下降^[5]。因此，对已出现RAO或高度怀疑RAO者，后续介入应优先考虑对侧桡动脉或其他替代入路，而不宜再次盲目尝试同侧穿刺^[3,5,13]。 

3　经桡动脉失败后的关键应对原则

3.1　把超声从“补救工具”前移为“默认工具”

越来越多证据表明，超声的价值并不局限于“找血管”，而在于同时提供血管直径、深度、走行、壁性改变、局部血肿及针尖位置等多维信息。对于困难穿刺或高风险患者，超声引导的获益最为明确；而在成熟团队中，其意义还在于减少不必要的反复尝试，避免将原本简单的问题演变为痉挛和血肿^[3,7,8]。因此，建议将“预期困难或已遇困难时立即切换超声引导”视作基本流程，而非个人经验偏好^[3,7,8]。 

3.2　遇阻先成像，避免盲目硬推

TRA失败最具伤害性的操作习惯，是在阻力来源未明时持续推进导丝、鞘管或导管。无论阻力出现在针尖、导丝、鞘管还是导管阶段，只要其性质超出“轻微摩擦”，都应优先借助超声或造影明确原因。对解剖变异、血管袢、局部夹层、痉挛和穿孔而言，早期成像不仅帮助解释失败，也直接决定是否仍值得继续在原通路上操作^[5,9,12]。从风险控制角度看，“先成像再前送”应成为TRA受阻后的原则性动作^[5,9,12]。 

3.3　以“鞘管—动脉匹配”和“规范解痉”为中心减少可避免失败

许多所谓“技术失败”本质上是器械选择失当。桡动脉较细时仍使用外径偏大的鞘管，或在明显疼痛、痉挛加重后仍反复更换器械，均会迅速推高失败率和并发症率。现有研究与综述均支持根据桡动脉内径选择更合适的低外径器械，规范应用解痉措施，并在需要时以长鞘策略降低沿途刺激^[5,10,13]。这也是为什么高水平中心的经桡成功并不依赖“更大的推送力量”，而依赖“更温和的器械生物学”^[5,10,13]。 

3.4　尽早转换入路，不把“转换”视为失败

观察性研究提示，女性、高龄、体表面积较小、介入而非单纯造影、解剖复杂等因素与经桡转股概率升高相关^[11]；而在介入放射实践中，严重迂曲、导管稳定性不足、痉挛和器械长度不够，均可能成为明确转换指征^[12]。从结果导向看，安全、有效地完成靶病变处理才是成功，而不是机械地坚持某一种入路。因而，团队应在术前就设定“继续尝试”的上限，例如穿刺次数、导丝/导管受阻等级、可接受的痉挛程度和总耗时。一旦超过阈值，应主动转换，而不应把转换拖延到并发症已经发生之后^[2,11,12]。

3.5　大型介入中心实践提示：术后观察与患者教育同样决定“这次失败是否会变成下次失败”

大型中心公开流程虽不构成高等级循证证据，但其价值在于反映成熟团队对围术期风险节点的标准化关注。Johns Hopkins公开资料强调，在经桡介入前需评估腕部和手部血流，术后需警惕出血、肿胀、疼痛、神经损伤和血管损伤等问题^[14]；Cleveland Clinic的术后宣教则将腕部进行性肿胀、持续出血、发凉、麻木、刺痛及明显疼痛作为需要立即处理的警讯^[15,16]。这些内容与文献中对前臂血肿、穿孔及缺血并发症的识别要点高度一致^[5]。其临床启示在于：TRA一次操作后的局部损伤若未被及时识别和处置，不仅影响当前恢复，也可能改变后续该侧桡动脉的再利用价值^[5,14-16]。 

4　结语

经桡动脉入路的失败，实质上是一个从“入路选择不当”到“局部通道建立困难”再到“全路径导航不可达”及“并发症驱动退出”的连续谱。真正高水平的经桡技术，并不表现为在所有病例中都“坚持到底”，而表现为能够尽早识别不适宜病例、在困难发生时立即借助超声和造影澄清原因、通过鞘管匹配和规范解痉减少人为失败，并在达到预设阈值后果断转换入路。换言之，经桡动脉操作的核心竞争力不是“绝不放弃桡动脉”，而是“在最小血管代价下完成最安全有效的介入”^[1-5,11-13]。