开颅手术仍然是脑肿瘤治疗的核心手段之一。尽管显微外科技术和术中影像技术已取得显著进展，术后早期阶段仍然面临诸多挑战。其中，血流动力学不稳定，尤其是术后低血压，已被认为是不良结局的可干预危险因素。与术中低血压相比，术后低血压往往持续时间更长，因此其对患者恢复的潜在影响也更大。在这一时期，脑血流自动调节功能可能受损，使脑组织处于更加脆弱的状态。即使是短暂的低血压发作，也可能导致脑灌注不足，进而加重脑水肿、扩大术区血肿，并增加缺血性损伤的风险。这些生理变化会显著阻碍神经功能恢复，并导致远期结局恶化。因此，及时识别术后低血压，对于指导循证的围手术期血压管理具有重要意义。

既往在普通外科手术人群中开展的研究提示，术后低血压可能与不良结局相关。然而，术后低血压对开颅术后临床结局的影响目前仍不明确。2023年围手术期质量倡议（Perioperative Quality Initiative）国际专家共识指出，术后低血压造成危害的阈值在不同器官系统之间可能存在差异，但针对脑组织的特异性阈值尚未得到明确界定。缺乏神经外科特异性证据，阻碍了针对术后血压管理策略的制定。

为弥补上述空白，本研究开展了一项大样本队列研究，主要有两个目的：（1）探讨接受开颅手术患者术后低血压与临床结局（包括死亡和并发症）之间的关联；（2）识别开颅手术患者术后低血压造成危害的阈值。

本研究共纳入23,680例接受脑肿瘤开颅手术的患者。患者平均年龄为49.11岁，其中女性13,051例（55.1%）；全队列术后30天死亡558例，死亡率为2.4%（表1）。表1显示，与未发生术后低血压的患者相比，术后低血压组患者年龄更轻，女性比例更高，吸烟和饮酒比例更低，而较低的KPS评分、更多术中失血、更多围手术期输血，以及更高比例的术后插管更常见。此外，两组患者在部分肿瘤病理类型分布上也存在差异。

限制性立方样条分析显示，术后最低平均动脉压（MAP）与术后30天死亡之间呈L形关系（图1）。当术后最低MAP下降至65 mmHg及以下时，死亡风险明显升高。进一步分析显示，与参考组（MAP 60–65 mmHg）相比，MAP越低，术后30天死亡风险越高：当MAP≤50 mmHg时，aOR为8.96（95%CI 5.92–13.54）；MAP 50–55 mmHg时，aOR为2.43（95%CI 1.42–4.15）；MAP 55–60 mmHg时，aOR为2.15（95%CI 1.51–3.07）。而在更高MAP区间，死亡风险未见显著差异（表2）。

除死亡外，限制性立方样条分析还显示，术后最低MAP与急性肾损伤及心肌梗死之间同样呈L形关系（图2、图3），提示随着术后最低MAP降低，这两类并发症的风险也随之增加。

进一步回归分析表明，术后低血压（MAP ≤65 mmHg）与多种术后并发症显著相关（表3）。具体而言，术后低血压与急性肾损伤（aOR 2.17，95%CI 1.85–2.55）、心肌梗死（aOR 1.67，95%CI 1.42–1.95）、医院获得性感染（aOR 1.34，95%CI 1.24–1.45）、肺炎（aOR 1.41，95%CI 1.29–1.55）、颅内感染（aOR 1.23，95%CI 1.10–1.39）、血流感染（aOR 3.26，95%CI 1.95–5.46）、尿路感染（aOR 1.62，95%CI 1.42–1.95）及深静脉血栓形成（aOR 1.59，95%CI 1.26–2.01）风险升高相关。但术后低血压与手术部位感染及癫痫发作之间未见显著相关性。

表4显示，存活组与术后30天死亡组在收缩压、舒张压及平均动脉压的血压变异性指标方面，包括标准差（SD）、极差（delta）、变异系数（CV）及连续变异性（SV），均未见统计学显著差异，提示术后血压波动性本身与30天死亡之间无明显相关性。另一方面，与术前基线相比，术后最低平均动脉压下降幅度越大，不良结局风险越高。与ΔMAP≤10 mmHg的患者相比，ΔMAP>40 mmHg的患者术后30天死亡风险显著升高（aOR 2.09，95%CI 1.47–2.97）；同时，更大的ΔMAP还与急性肾损伤、心肌梗死、深静脉血栓、医院获得性感染及肺炎等并发症发生风险增加相关。

本研究显示，脑肿瘤开颅患者术后最低平均动脉压与30天死亡及多种并发症之间存在明确关联，且这种关联呈现稳定的L形剂量-反应关系：当MAP降至65 mmHg及以下时，死亡、急性肾损伤和心肌梗死等风险明显上升。该结果与普通外科、骨科及混合外科人群的既往研究方向一致，但本研究的重要价值在于，将这一问题置于神经外科特定场景下进行了系统验证。与非神经外科患者相比，开颅术后患者更容易受到低灌注损伤的影响，因为术后早期脑血流自动调节能力可能受损，脑组织对灌注压下降的耐受性更差，即使短暂低血压也可能放大局部缺血、水肿和继发性脑损伤。

进一步来看，本研究识别出的65 mmHg拐点具有较强的临床解释力。既往普通外科文献提出的术后低血压危险阈值多位于60-75 mmHg之间，但区间较宽，难以直接指导神经外科床旁管理。本研究采用限制性立方样条分析后发现，65 mmHg以下风险曲线迅速上升，而65 mmHg以上未见进一步明显获益，提示65 mmHg并非经验性数字，而是同时在死亡和主要器官并发症上都得到支持的相对稳健阈值。换言之，对于脑肿瘤开颅患者，术后血压管理的重点不是将血压无限度推高，而是尽量避免真实且持续的绝对性低血压。

从可能机制解释，术后低血压导致的不良结局并不局限于单一器官。论文指出，术后颅内血肿相关死亡可能是重要通路之一：当灌注压下降时，血肿周围脑组织缺血和水肿可能进一步加重，从而增加致命性脑疝风险。与此同时，肾脏和心肌等对低灌注同样敏感，因此急性肾损伤和心肌梗死风险也随最低MAP下降而同步上升，说明术后低血压反映的并非单纯监护数值异常，而是可能牵动脑、肾、心等多器官的不良生理连锁反应。

研究还提示，术后低血压往往具有多因素成因，临床上需要主动排查和及时纠正。常见原因包括术中失血、脱水及高渗治疗后的低容量状态，残余麻醉药或镇痛药带来的血管扩张和心动过缓，以及电解质紊乱、炎症反应或药物影响所致的心功能受损和心律失常。值得注意的是，本研究未发现血压变异性指标与30天死亡存在显著相关，而相对于术前基线的MAP下降幅度越大，不良结局风险越高。这提示术后管理更应关注两点：一是避免MAP跌破65 mmHg这一绝对下限，二是避免较术前基线出现过大的相对下降。将绝对阈值与个体基线共同纳入评估，可能比单纯追求“血压平稳”更符合神经外科患者的真实需求。

这项研究的临床价值在于，它为脑肿瘤开颅患者术后血压管理提供了更具神经外科特异性的证据支持。相较于泛化的普通外科阈值，65 mmHg这一更精确的MAP拐点，有助于ICU及病房团队在术后早期识别高危患者、优化液体复苏和血管活性药物使用，并尽早纠正低容量、残余麻醉作用或心功能异常等可逆原因。对于围术期管理而言，重点或许不在于单纯追求“血压平稳”，而是避免出现真实的绝对性低血压。

总体而言，本研究提示对于脑肿瘤开颅患者，术后72小时内的低血压并非单纯监护数字波动，而可能直接关联死亡与多系统并发症风险。围绕MAP 65 mmHg开展更积极、连续且个体化的术后血流动力学管理，可能成为改善神经外科患者预后的重要抓手。

第一作者简介

王鹏 博士

四川大学华西医院

● 医学博士，主要研究方向为神经外科围手术期临床研究及生物复合材料在神经疾病修复的运用

● 以第一作者在Neurosurgery、Journal of Clinical Anesthesia等杂志发表SCI论文十余篇，曾获得国家奖学金，国家励志奖学金，华西康弘奖学金等

共同第一作者简介

张瑜 博士

成都大学附属医院

● 医学博士，硕士生导师，成都大学附属医院循证医学中心副主任，美国匹兹堡大学医学中心访问学者

● 近5年以第一或通讯作者发表SCI论著20多篇，其中中科院一区13篇，ESI高被引2篇；代表作发表在BMJ、Critical care、Diabetes care、Stroke、Neurosurgery、Journal of Neurosurgery等高水平期刊

● 主持国家自然科学基金面上项目一项，省级课题两项

通讯作者简介

方芳 主任医师

四川大学华西医院

● 医学博士，教授，主任医师，伽玛刀亚专业医疗组长，博士生导师

● 四川省学术和技术带头人后备人才，四川省海外高层次留学人才；四川省医师协会立体定向放射专委会委员，世界华人医师协会，华人神经外科协会放射神经外科专委会委员，中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会委员

● 以第一/通讯作者在BMJ、JAMA internal medicine、Diabetes care、Stroke、Neurosurgery、Journal of Neurosurgery等高水平期刊发表SCI论著80多篇

● 主持国家自然科学基金2项