Location（地点）
Team（手术团队）
Patient（患者）
Background（手术背景）
● 胶质瘤手术中实现最大安全切除，有赖于术中对肿瘤边界的精准实时评估，但现有技术均存在局限。荧光引导手术在肿瘤浸润边界的识别能力不足，而冰冻切片病理分析每份标本需耗时20–45分钟。共聚焦激光内镜（CLE）是一项新兴的活体成像技术，可在体、实时、细胞级观察组织形态。
● 患者为既往癫痫控制良好的53岁女性，因癫痫复发且记忆力进行性下降就诊。MRI显示，左侧颞叶内侧及海马区可见不均匀强化肿块，周围T2-FLAIR高信号区延伸至颞前叶、眶额区及脑岛，符合高级别胶质瘤表现（图1）。
图1：术前MRI。A：钆增强轴位T1加权像显示，左侧额颞区存在不均匀强化肿块，中心位于颞叶内侧（含海马结构）及颞叶外侧。肿瘤呈不规则强化，伴中央坏死及瘤周水肿。B：轴位FLAIR像显示，左侧额叶及颞叶见广泛T2-FLAIR高信号，浸润性信号改变延伸至眶额区及周围白质。
Technique（技术）
Procedure（手术过程）
1.术前准备：术前3小时口服5-ALA（20 mg/kg）用于荧光引导。采用cCeLL-In vivo CLE系统：775 nm激光，成像深度12 μm，分辨率1024×1024。CLE视频接入手术显微镜（KINEVO 900，Carl Zeiss Meditec AG）多画面显示，实现术野+显微图像同屏。
2.标准化协作流程：局部涂抹吲哚菁绿（ICG）染色（耗时22±5.8秒）。术者将无菌CLE探头置于目标组织。神经病理医师现场实时判读细胞形态。同一部位取活检做病理验证。
3.术中5点系统性评估（由远及近，从正常组织到肿瘤核心）：
■ 位点1（正常皮质）：额颞开颅后，首先检查远离肿瘤的额叶皮质。CLE成像显示细胞密度低、结构规则、细小毛细血管网完整，符合正常脑实质表现。病理医师判读为非肿瘤组织，后经石蜡切片证实为正常皮质结构，无肿瘤浸润（图3A）。
■ 位点2（肿瘤外周边界，非肿瘤组织）：第二个位点检查对应T2-FLAIR高信号的眶额区。CLE可见纵向走行的纤维结构，为白质束典型表现。病理医师判读为伴轻度反应性改变的非肿瘤性白质。石蜡病理证实为反应性胶质增生，无肿瘤浸润（图3B）。
■ 位点3（肿瘤外周边界，结果不明确）：随后检查颞叶边界水肿区，该区域5-ALA荧光完全阴性。结合部位与影像特征，鉴别诊断包括浸润性低级别肿瘤或反应性胶质增生。CLE显示细胞密度中度增高、分布不规则、细胞突起交织紊乱。病理医师判读结果不明确，低级别胶质肿瘤与反应性胶质增生均有可能，最终诊断待石蜡切片确定。后续H&E染色证实为反应性胶质增生，未见明确肿瘤（图3C）。
■ 位点4（肿瘤边界，5-ALA阴性）：紧邻肿瘤核心的区域5-ALA荧光完全阴性，但术者根据组织质地与解剖位置，临床高度怀疑存在残余肿瘤。CLE检查显示细胞密度显著增高、核多形性明显、结构紊乱。病理医师判读为高级别胶质瘤。石蜡切片在该5-ALA阴性区域确诊高级别胶质肿瘤（图3D），证实CLE可检出超出荧光引导边界以外的肿瘤浸润。这一发现对扩大切除边界至关重要。
■ 位点5（肿瘤核心，5-ALA阳性）：最后检查肿瘤核心内5-ALA荧光强阳性的组织。CLE明确呈现高级别胶质瘤特征，细胞显著增大伴多形性、结构紊乱、不规则血管结构突出。石蜡病理证实为高级别胶质肿瘤（图 3E）。
图2：CLE联合神经病理医师现场会诊的术中工作流程。A：术中检查时间轴，显示5个连续检测位点及对应会诊时长，位点1（正常皮质，180秒）、位点2（非肿瘤性白质，86秒）、位点3（不明确/反应性胶质增生，81秒）、位点4（5-ALA阴性高级别胶质瘤，87秒）、位点5（5-ALA阳性高级别胶质瘤，42秒）。颜色梯度代表诊断确定性，浅红色为正常组织，深红色为恶性组织。B：实时协作工作流程示意图。手术层：基于CLE成像（775 nm激光、12 μm成像深度、1024×1024像素），结合手术显微镜的5ALA荧光模式与白光成像，指导针对性组织切除。诊断层：神经病理医师现场会诊，通过实时判读CLE图像完成病理确认。双向箭头表示手术团队与诊断团队持续沟通，可快速做出决策，实现最大安全切除。
图3：术中CLE图像与对应5个位点的H&E病理结果。A：位点1（额叶下部，正常皮质）。B：位点2（眶额区，非肿瘤性白质）。C：位点3（颞上叶，结果不明确）。D：位点4（海马头部，5-ALA阴性高级别胶质瘤）。E：位点5（5-ALA阳性高级别胶质瘤）。
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Outcome（结果）
Review（手术复盘）
术后MRI证实强化肿瘤全切。术后即刻患者出现运动性失语，言语流畅度受损，KPS 70分。确诊为WHO 4级胶质瘤后，患者按国际指南接受标准辅助放化疗。术后3个月随访时，言语功能有所改善，但出现右手精细运动功能轻度下降，KPS评分仍为70分。患者目前仍在密切随访中。患者对手术效果表示满意，并认可这项实时组织评估技术在无需额外手术的情况下，实现了更彻底的肿瘤切除。
● 本病例证实，将共聚焦激光内镜与神经病理医师现场协作相结合，可构建胶质瘤切除术中实时边界评估的高效工作流程。该协作模式实现了快速组织判读（平均每位点95秒），诊断准确性可媲美石蜡病理。最关键的发现是：在完全无5-ALA荧光的区域检出了高级别胶质瘤，从而实现超出荧光引导边界的扩大切除。这种在荧光阴性边界识别肿瘤的能力，是实现最大安全切除的重要技术进步。
● 除即时诊断价值外，诊断层与手术层的融合拓展了手术室的信息维度，为未来远程病理系统与AI辅助诊断平台奠定基础，有望进一步优化术中实时决策。
REF：Nam SM, Kim K, Won J, Park C. Real-time intraoperative confocal laser endomicroscopy with on-site neuropathologist consultation for glioma margin assessment: illustrative case. Journal of Neurosurgery: Case Lessons. 2026;11(8): e CASE25890. doi:10.3171/CASE25890
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