作者：黄震雨、向光宇
指导老师：银文、王苟思义、蒋星军
病例介绍
患者，女，40岁，因“停经1.5年，头痛、视力下降1年，加重伴呕吐1月”入院。
患者1年半前出现停经，未予重视。1年前无明显诱因出现枕部持续性头痛，伴双眼视力下降（右眼为著）、右侧小腿乏力。1月前头痛加重，伴恶心呕吐，当地医院头部MRI示“鞍区巨大占位；脑积水”，予激素替代、甘露醇降颅压等治疗。为求进一步诊治收入我院。患者既往体健，无慢性病史、手术史、过敏史。
体查：神清语利，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。视力左：0.2，右：0.08，右眼视野粗测：颞侧、鼻侧、上方视野缩小；左眼视野粗测：颞侧视野缺损，鼻侧上方视野缩小。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射（++）。深浅感觉粗侧正常。克、布氏征阴性，巴氏征阴性，一字步不稳。
入院后完善鞍区磁共振平扫增强扫描，显示鞍区、鞍上区及三脑室可见一等稍长T1混杂T2信号肿块灶，大小约为59mm×43mm×32mm，边界尚清，增强后呈不均匀明显强化，可见束腰征。视交叉上抬，双侧颈内动脉部分包绕。双侧侧脑室扩张，周围见片状稍短T1信号，提示幕上脑积水伴间质性脑水肿（图1）。激素水平：皮质醇（8am）305.9nmol/L、催乳素(PRL) 52.89 ng/mL↑、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 2.64 pmol/L、游离甲状腺激素(FT4) 9.4 pmol/L、生长激素：0.08 ng/mL。
图1. 术前磁共振。肿瘤位于蝶窦、鞍内、鞍上、三脑室，可见束腰征。
完善术前准备，全麻下行神经内镜下经鼻腔-蝶窦垂体瘤切除术。内镜下从右侧鼻腔进入，充分暴露肿瘤，见肿瘤呈灰黄色，质地较软，与双侧海绵窦内侧壁及后方垂体粘连紧密，大小约5.9cm×4.3cm×3.2cm。依次切除蝶窦、鞍内及三脑室内肿瘤。肿瘤呈葫芦样分隔，切除鞍上肿瘤直至三脑室，见大量脑脊液涌出，完整保留正常三脑室底及室壁结构，实现全切。使用脂肪组织及阔筋膜，联合人工硬膜、鼻中隔粘膜瓣多层重建鞍底，填塞纱条。术程顺利，术中出血约500ml，输血2U。
图2. 内镜术中图像
术后予抗炎、护胃、抗尿崩、激素替代、腰穿、营养支持等治疗，恢复良好。复查激素示：皮质醇(F)8AM 11.1 ug/dl、FT3 2.33 pmol/L↓、FT4 9.22 pmol/L。术后复查头颅MRI，显示术区见少许长T1长T2信号及移植物填充，增强后术区边缘及鼻窦壁见线样强化，肿瘤全切。术后2周口鼻无明显流血流液，予以拔出纱条，腿部伤口愈合良好，予以拆线。病理提示：（鞍区肿物）垂体腺瘤。
图3. 术后CT及磁共振检查示：肿瘤全切除，颅底重建良好。
患者近期来我院门诊复查，情况良好，视力明显改善，已经能下地干农活。复查激素示：皮质醇（8am）146.800 nmol/L↓、FT3 3.200 pmol/L、FT4 7.940 pmol/L↓、TSH 1.7177 μIU/mL，电解质及血糖正常。目前服用左旋甲状腺激素片25μg qd，氢化可的松片 10mg bid，密切随访中。
讨 论
垂体瘤是最常见的中枢神经系统肿瘤之一，其中巨大垂体腺瘤（直径＞4cm）因压迫视交叉、海绵窦、三脑室等结构，手术难度大。功能型巨大垂体腺瘤属于良性肿瘤，发病机制暂未明确，目前主要认为其发生可能和自身免疫细胞内在缺陷、下丘脑调节功能紊乱等因素有关[1-3]。除泌乳素腺瘤外，目前临床对该病的治疗仍以手术切除为主，但兼顾保留垂体功能与最大范围切除肿瘤，仍是神经外科医生面临的棘手问题[4]。
手术作为首选治疗方式，以最大安全范围内切除肿瘤为原则，以解除肿瘤占位效应，控制激素水平为目标。手术方式主要分为开颅显微镜操作和经鼻神经内镜两种。开颅手术的主要优点是肿瘤暴露充分，可操作空间大，利于术中止血；主要缺点是手术时间长，术中损伤大，恢复周期长。相比之下，随着近年来内镜设备及手术技术的蓬勃发展，其可以实现抵镜观察，视野佳，创伤小，术后恢复快的优势逐渐凸显，然而其脑脊液漏风险仍不容忽视[5]。对本例侵入三脑室占位的巨大垂体瘤而言，开颅手术存在难以全切和脑组织及神经结构牵拉损伤难题，内镜手术存在较高的脑脊液漏及相关并发症风险，对隐匿于塌陷鞍隔褶皱中的肿瘤全切难度高。对于此类患者，部分学者倾向于联合入路或分期手术，有条件者还可联合术中导航。我们经过术前反复阅片，认为该肿瘤生长方式沿三脑室纵轴生长与内镜手术入径相一致，因此首选神经内镜经鼻蝶手术方案，另外考虑该肿瘤质地尚软，凭借丰富的内镜手术经验有望实现全切，同时也做好了一期切除鞍内部分、二期开颅手术的备选方案，并对脑脊液漏、术后感染等难题做足准备。术中所见符合术前预期，实现一期手术全切。
脑脊液漏作为常见的术后并发症，大多是因为肿瘤较大或与鞍隔粘连紧密，切除肿瘤时鞍隔破损所致。脑脊液漏要以自体脂肪、筋膜填塞鞍内，修补鞍底，术后绝对卧床，必要时行腰大池引流为主要治疗方案，能有效降低术后脑脊液漏发生率[6]。对于本例患者，术中脑脊液漏发生概率较高，我们的经验是进行多层重建准备，即人工硬膜修补、自体大腿脂肪、阔筋膜填塞、鼻中隔粘膜瓣覆盖，最后以纱条致密填塞，术后辅以腰穿释放脑脊液。如此处理将极大降低术后脑脊液漏发生率。
术中清晰显露，轻柔操作，保护垂体柄及三脑室底组织，多层重建预防脑脊液漏。术后去氨加压素控制尿量，补充血容量及电解质，复查激素并进行替代治疗。术前充分准备+术中仔细操作+术后密切调控，能够有效控制尿崩、减少水电解质和各项激素的异常波动、极大降低术后出血、感染、脑脊液漏等常见并发症的发生率。出院后长期关注激素及电解质水平，定期复诊调整药物治疗方案，将取得更好的预后结果[7]。
参考文献：
作者简介
王苟思义 副主任医师
中南大学湘雅医院
● 医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，中国神经科学学会神经肿瘤分会委员、加拿大多伦多大学多伦多病童医院Research Fellow、湖南省抗癌协会脑转移瘤专业委员会秘书、中南大学湘雅医院菁英计划访问学者
● 临床方面主要集中于颅底肿瘤的显微、内镜手术治疗与中枢神经系统恶性肿瘤的显微外科治疗。先后参与、主刀完成各类神经外科手术3700例以上，年手术量达450例/年以上，参与疑难病例诊疗、危重病例抢救500余次。以第一作者、通讯作者在Neuron等高水平杂志发表论文19篇，ESI高被引论文(Top 1%)、热点论文(Top 0.1%)通讯作者，在Nature Cancer、Nature Cell Biology、Nature Metabolism等各类高水平期刊发表合作论文33篇，专著出版3本，以第一完成人获专利成果5项，科技成果转化50万元
● 专业擅长：颅底肿瘤（脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤）的显微、内镜手术治疗与中枢神经系统恶性肿瘤（脑胶质瘤、脑转移瘤）的显微外科治疗
● 研究方向：中枢神经系统恶性肿瘤的癌症计算生物学研究
银文 医师
中南大学湘雅医院
● 医师，助理研究员，医学博士，在站博士后
● 从事神经肿瘤和神经损伤修复研究。目前主持国家自然科学基金1项、湖南省自然科学基金1项，以第一作者或通讯作者身份发表SCI论文10余篇
● 主攻方向：颅底肿瘤的显微及内镜手术治疗
黄震雨
中南大学湘雅医院
● 本科毕业于重庆医科大学临床医学专业，中南大学湘雅医院神经外科在读硕士研究生，师从王苟思义副主任医师
● 主要从事神经外科临床工作，临床聚焦于各种脑肿瘤（脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤等）的诊疗与手术，熟悉神经外科常见疾病诊疗规范、影像学判读及围手术期管理。科研方向聚焦开颅术后颞部凹陷相关研究，包括发病机制、病因分析及治疗策略优化，致力于临床问题驱动的转化研究
向光宇
中南大学湘雅医院
● 本科毕业于中国人民解放军空军军医大学临床医学专业，中南大学湘雅医院神经外科研究生在读，师从蒋星军教授，目前专注于胶质瘤及药物靶向递送领域
蒋星军 主任医师
中南大学湘雅医院
● 主任医师，教授，博士研究生导师，博士后合作导师，博士，留美高级访问学者，中南大学湘雅医院神经外科副主任
● 兼任湖南省健康服务业协会脑与健康分会副理事长、湖南省抗癌协会神经肿瘤专业委员会理事、国家自然科学基金项目评审专家、《国际神经病学神经外科杂志》《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》编委
● 主攻颅脑肿瘤诊治，在颅脑肿瘤、中枢神经系统感染性疾病等领域具备丰富的知识与经验。先后参与、主刀完成各类神经外科手术5000例以上，每年完成颅脑肿瘤显微手术近500例
● 迄今主持国家重点研发课题2项、国自4项，中国科学院战略先导项目子课题3项，省科技厅、湖南省自然科学基金等省部级项目3项。以第一作者或通讯作者身份共发表论文近50篇。2012年、2015年分别担任第三届、第六届“全国高等医学院校大学生临床技能竞赛”中南大学代表队培训老师，均获得特等奖
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