1.术前规划与分型：按解剖将手术分为4型，匹配对应入路：

■ Type 1：伴显著鞍上成分的巨大垂体瘤，根据鞍上肿瘤成分的位置，进一步分为两个亚型，1a型为肿瘤延伸至视交叉前间隙与额下间隙，伴或不伴大脑前动脉包绕；1b型为肿瘤经第三脑室穿过室间孔，进一步延伸至侧脑室。采用经蝶鞍入路，1a型采用前纵裂入路；1b型肿瘤采用经皮质-经室间孔入路，并使用ViewSite管状牵开器（Vycor Medical）。开颅术者应将肿瘤与神经血管结构分离，或仅从对侧观察，将肿瘤推回鞍内，配合、支持鼻内镜术者完成肿瘤切除。必须格外注意保护视神经、垂体、垂体柄、垂体上动脉以及大脑前动脉的所有分支。

■ Type 2：侵袭至颈内动脉外侧的中线鞍旁肿瘤，进一步分为三个亚型，2a型为经硬膜下间隙向外侧延伸的垂体鞍上肿瘤；2b型为经海绵窦（包括动眼神经孔）向中颅窝延伸的垂体肿瘤；2c型为包绕眶尖、同时累及蝶窦内部间隙与眶上区域的肿瘤。2a型与2b型鼻内手术采用经蝶鞍+经海绵窦入路，开颅手术采用标准额颞入路，可联合或不联合眶颧开颅。2c型鼻内手术采用经中鼻道经筛窦入路，开颅手术采用眉弓切口眶上外侧入路，因眶上肿瘤成分可通过小骨窗安全便捷切除。由于该型肿瘤的垂体及垂体柄偏向对侧，术者必须重点保护同侧视神经、颈内动脉及其分支、动眼神经。在1型与2型手术中，可根据鞍上肿瘤侵犯程度与术中需求，增加经结节-经平台隔入路等扩展操作。

■ Type 3：颞下/翼腭窝起源、颅内+鼻旁窦双向生长肿瘤，此类肿瘤偶尔会包绕颅外段颈内动脉（岩斜段-岩段-咽旁段）。开颅手术采用硬膜外颞下入路，鼻内手术采用经上颌翼突入路。使用颅骨膜-颞肌（或筋膜）瓣重建中颅窝底，以预防术后脑脊液漏并充填肿瘤切除后的残腔。根据肿瘤外侧成分的侵犯程度，部分病例需附加Caldwell–Luc入路。术者必须特别注意保护颅外段颈内动脉、上颌动脉、上颌神经及其分支。

■ Type 4：向后压迫脑干的大型侵袭性斜坡肿瘤。开颅手术采用经岩骨前入路。鼻内手术则根据肿瘤垂直方向的侵袭程度，采用经斜坡入路，可选择性联合远内侧入路。术者必须格外注意保护基底动脉与双侧外展神经。4型是SCENaTCS技术的亮点适应证，针对复杂侵袭性颅底脑膜瘤，该术式可在不穿越被牵拉拉长的颅神经的前提下，实现安全、有效的减压。

图1：经鼻内镜-开颅同期联合手术的解剖靶区与手术入路分型。

2.手术室布局：双手术区域物理分隔，采用4K 3D外视镜（Orbeye，Olympus）替代显微镜，配合神经导航、视觉/运动诱发电位监测，眼动神经压电电位系统识别神经。

图2：手术室布局。

3.同期协同操作：同一次全麻下，两组医师同步经鼻内镜+开颅操作，开颅组保护神经血管、推挤肿瘤入鞍区；鼻内组切除肿瘤主体，实现深部四手操作。

4.颅底重建：采用颅骨膜-颞肌瓣、脂肪、阔筋膜、鼻中隔瓣多层重建，预防脑脊液漏。

5.围手术期管理：麻醉诱导期使用广谱抗生素，术后持续5天，严密监测垂体功能、脑脊液漏与神经功能

图3：1a型手术典型病例（病例5）。本例为巨大生长激素型垂体神经内分泌肿瘤，采用前纵裂入路+内镜鼻内入路联合切除。A、B为术前MRI；C、D为术后对应影像。ACA被肿瘤包裹（红色箭头）。鼻内术者视角：E为自垂体行质地坚硬肿瘤的包膜外分离F为分离ACA水平段（A1）右侧。开颅术者视角：G为切除嵌入右侧额叶、位于ACA胼胝体下段（A2）上方的肿瘤主体；H为从开颅侧保护前交通动脉（AcoA）复合体，为鼻内术者创造安全术野。本例大部分肿瘤需经开颅侧切除。

图4：分期3型手术典型病例（病例21、22）。A、B为磁共振图像，显示一巨大肿瘤占据颞下区，肿瘤包绕岩段ICA（红色箭头）。通过球囊闭塞试验证实颅内血流动力学耐受后，在二次手术前采用血管内手段闭塞了为肿瘤供血的左侧岩段ICA（D）。鼻内镜术中图像：G为附加行Caldwell–Luc手术；H为肿瘤质地坚硬，需使用单极电凝进行切除。两组术者从不同方向在肿瘤内部完成四手操作（I：开颅视角，J：鼻内镜视角）。肿瘤内的岩ICA意外损伤，栓塞弹簧圈暴露（K：开颅视角）。最终，在无面部切口的情况下实现了近全肿瘤切除（E、F）。

图5：4型手术典型病例（病例24）。A-C为磁共振图像，显示一巨大侵袭性岩斜脑膜瘤，严重压迫脑干。鼻内镜术中图像：经斜坡入路显露并保护实性肿瘤后方的基底动脉（G）。两组术者从不同方向协同切除肿瘤；经开颅侧牵拉固定的实性肿瘤部分，由内镜侧用剪刀进行分离（H）。术后图像显示脑干得到充分减压（D-F）。